Rond 1970 richtten de meeste gezondheidsprogramma’s zich op gedrag waarvan bekend was dat het riskant was voor de gezondheid. Tot op de dag van vandaag is de kern van de meest programma’s roken of een zittend leven leiden. Uitzondering op deze generalisatie is de toenemende nadruk op het van veilig vrijen, gezien het risico op hiv -> aids. Daarnaast zijn programma’s ontwikkelt die zijn opgezet voor het identificeren van mensen die dragen zijn van genen die leiden tot een verhoogd risico op borst-, eierstok- of darmkanker.

Bij gefaseerde modellen wordt gedacht dat individuen zich in een ‘discreet geordende fase’ bevinden, waarbij in elke volgende fase sprake is van een sterkere neiging om het resultaat te wijzigen dan in de fase daarvoor.

Een gefaseerde theorie heeft vier eigenschappen (volgens Weinstein):

1. een classificatiesysteem om de fasen te definiëren
2. rangschikken van de fasen
3. er zijn veelvoorkomende barrières voor verandering waar mensen in dezelfde fase mee te maken krijgen
4. verschillende barrières voor verandering in verschillende fasen (wanneer de factoren die leiden tot een overgang naar de volgende fase gelijk zouden zijn, ongeacht de fase, zou in elke fase dezelfde interventie kunnen worden toegepast en zouden de fasen overbodig zijn. Er zijn veel aanwijzingen dat de barrières in verschillende fasen verschillend zijn.)

Het transtheoretische model (TTM)

Het TTM berust op 2 algemene aannamen: dat mensen veranderingsfasen doormaken en dat bij elke fase verschillende processen een rol spelen.

De veranderingsfasen die in het TTM zijn verondersteld, zijn fasen van motivationele bereidheid:

precontemplatie: iemand heeft niet de intentie iets te veranderen. Het probleem wordt ontkend, er is weinig geloof in zelfredzaamheid.

contemplatie: iemand is zich ervan bewust die ie iets moet veranderen. De kans neemt toe dat er op zoek gegaan wordt naar informatie.

voorbereiding: iemand is klaar voor verandering en stelt doelen. Deze fase bestaat onder meer uit gedachten en handelingen en mensen maken specifieke plannen voor verandering.

handelen: waarneembare gedragsverandering. Realistische doelen zijn noodzakelijk, anders wordt de handeling niet volgehouden. Sociale ondersteuning is belangrijk.

in stand houden: houdt de verandering in stand

beëindiging: wanneer de gedragsverandering zo lang is volgehouden dat de betrokkene geen verleiding voelt om terug te vallen en mensen zodanig in hun zelfredzaamheid geloven dat ze mensen dat ze de verandering in stand kunnen houden.

- terugvallen (is mogelijk, tijdens elke fase, waarbij wordt teruggekeerd naar de vorige fase)

De overgang van de ene fase naar een andere verloopt meestal niet soepel. Meestal wordt gedacht dat de eerste 2 fasen door intentie of motivatie worden bepaald: tijdens de voorbereidingsfase zijn intentionele en gedragsmatige criteria gecombineerd, terwijl de fasen van handelen en in stand houden volledig gedragsmatig zijn.

De perceptie van barrières en voordelen is tijdens de verschillende fasen anders. Beslissingsevenwicht: hierbij worden de nadelen van een bepaalde gedraging afgewogen tegen de voordelen van dat gedrag.

Verschillende interventies die tot doel hebben het sporten te bevorderen onder mensen van middelbare leeftijd zijn op het TTM gebaseerd. Zelfredzaamheid hierbij is erg belangrijk.

Verschillende onderzoekers vragen zich af of het TTM een bruikbare voorspellende factor voor verandering is.

Beperkingen van het TTM:

Er is weinig empirisch bewijs of er wel verschil is tussen de contemplatie fase en de voorbereidingsfase.

Gedrag in het verleden vormt een sterke voorspellende factor voor pogingen tot toekomstige gedragsveranderingen. Hierdoor kunnen vraagtekens gezet worden bij het nu van fasen, waarbij wordt aangenomen dat bereidheid of intentie tot verandering de belangrijkste factor is.

Er wordt bij dit model te weinig rekening gehouden met de sociale aspecten van veel gezondheidsgedrag, zoals alcoholconsumptie.

Het model van het precaution adoption process model (PAPM, initiëren van voorzorgsmaatregelen)

Dit model wordt niet zo vaak toegepast. Volgens het PAPM doorlopen mensen de fasen in een bepaalde volgorde, maar evenals bij het TTM is er geen tijdslimiet waarbinnen de handelingsfase wordt bereikt. Het belangrijkste verschil tussen die model en het TTM is dat bij het PAPM meer aandacht wordt besteed aan de mensen die zich in de prehandelingsfasen bevinden.

Verschillende fasen:

1. iemand is zich feitelijk ‘niet bewust’ van het gezondheidsrisico van bepaalde gedragingen; er is geen kennis en daarom geen bewustzijn van een risico.
2. iemand in deze fase is zich bewust geworden van de risico’s die een bepaald gedrag met zich meebrengt, maar gelooft dat de mate waarin hij dit gedrag vertoont onvoldoende is om een bedreiging voor de eigen gezondheid te vormen. Onrealistisch optimisme.
3. een overwegingfase, verwant aan precontemplatie. Individuen zijn bezig te besluiten consequenties aan hun overwegingen te verbinden.
4. een ontkenningsfase, hierin wordt erkend dat sommige mensen actief besluiten ‘niet te handelen’.
5. een fase van ‘beslissen tot handelen’, vergelijkbaar met intentie/voorbereiding.
6. de handelingsfase, wanneer iemand datgene heeft geïnitieerd wat noodzakelijk is om het risico te verminderen.
7. tijdens deze fase gaan het om volhouden.

Onrealistisch optimisme: ook wel ‘bias voor optimisme’ genoemd, waarbij iemand denkt dat hij minder kans heeft dan vergelijkbare anderen om een ziekte te krijgen of een negatieve gebeurtenis mee te maken. Onrealistisch optimisme is waarschijnlijk verwant aan ‘gebrek aan voorstelbaarheid van gebeurtenissen’: we schatten de kans dat ons ernstige gebeurtenissen overkomen minder groot in dan positieve gebeurtenissen. Waarschijnlijk is dit een adaptieve eigenschap van onze linkerhersenhelft: al te veel pessimisme kan immers ook verlammend werken.

De health action process approach (HAPA, procesmodel voor gezondheidsactie)

Dit model vormt een poging de ‘kloof tussen intentie en gedrag’ te overbruggen, vooral door de nadruk te leggen op de rol van zelfredzaamheid en op actieplannen.

Het HAPA-model werd ontwikkeld voor toepassing op alle gedrag dat voor- of nadelen voor de gezondheid met zich meebrengt. Het is vooral invloedrijk omdat het suggereert dat het overnemen, de initiatie en het in stand houden van gezondheidsgedrag expliciet moet worden beschouwd als een proces dat ten minste bestaat uit een pre-intentionele motivatiefase en een postintentionele volitiefase.

- Motivatiefase. Volgens de HAPA zijn zelfredzaamheid en resultaatverwachtingen belangrijke voorspellende factoren voor doelintentie. In deze fase is het belangrijk dat iemand een succesvol resultaat visualiseert en vertrouwen heeft in het vermogen dit resultaat te verwezenlijken.

- Volitiefase. Zodra een intentie is geformuleerd, moet volgens de HAPA een proces van planning plaatsvinden om de intentie in handelen om te zetten. Hierbij is zelfredzaamheid tot het nemen van initiatief belangrijk, dat iemand gelooft dat hij in staat is het initiatief te nemen wanneer de geplande omstandigheden zich voordoen. Als dit is gelukt is zelfredzaamheid m.b.t. coping (instandhouding) belangrijk voor succes. Deze vorm van zelfredzaamheid beschrijft een geloof in het eigen vermogen om barrières te overwinnen en verleidingen te weerstaan en versterkt waarschijnlijk de veerkracht, de positieve coping en een groter uithoudingsvermogen.

Als je zelf een onderzoek gaat opzetten en 1 van de beschreven modellen wilt gebruiken, zou je de volgende punten in overweging moeten nemen:

- verschillende factoren kunnen van belang zijn in relatie tot bepaalde gedragingen maar niet tot andere.

- Het belang van bepaalde factoren kan afhankelijk zijn van de leeftijd.

- Cultuur en religie kunnen een significante invloed hebben op iemands opvattingen over gezondheid en ziektepreventie; daardoor worden de onderdelen van een model enorm divers en wordt het verrichten van betrouwbare en valide metingen bemoeilijkt.

Bij onderzoek is het altijd belangrijk de context van gedrag in gedachten te houden en deze sociale en culturele factoren in aanmerking te nemen.

Volgens het HBM is de kans dat iemand een bepaald gezondheidsgedrag zal vertonen afhankelijk van demografische factoren deze kunnen bijvoorbeeld sociale klasse, sekse, leeftijd en uiteenlopende opvattingen zijn. Deze factoren kunnen het gevolg zijn van een bepaalde interne of externe cue (aansporing) tot handelen.

Veronderstelde kwetsbaarheid

Vermeende ernst

Demografische variabelen Mogelijke voordelen Kans op

Mogelijke barrières gedrag

Cues voor handelen

Gezondheidsmotivatie

Veel mensen worden nauwelijks beïnvloed door voorlichting en al helemaal niet door publiekscampagnes. Kan komen door onrealistisch optimisme of met dissonantiereductie.

Het HBM is een overwegend cognitief model dat is ontleend aan theorieën over subjectief nut, dat wil zeggen dat individuen actieve en meestal rationele beslissing nemen en worden beïnvloed door het vermeende nu van bepaalde handelingen of bepaald gedrag.

De theory of reasoned action (TRA) en de theory of planned behaviour (TPB)

De TRA en TPB worden sociale cognitiemodellen genoemd. Bij deze modellen wordt aangenomen dat sociaal gedrag niet eenvoudigweg door individuele cognities of attitudes wordt bepaald, maar door individuele opvattingen over gedrag binnen een bepaalde sociale context en door sociale percepties en verwachtingen.

TRA: bij dit model wordt aangenomen dat individuen zich op doelgerichte wijze gedragen en dat de implicaties van hun handelingen (verwachte uitkomsten) op rationele wijze worden afgewogen voordat wordt besloten of het gedrag wordt overgenomen of niet. Gedacht wordt dat gedrag proximaal door intentie wordt bepaald; deze wordt op haar beurt beïnvloed door iemands attitude tegenover het objectgedrag en de perceptie van sociale druk met betrekking tot het gedrag (subjectieve norm).

Subjectieve norm: iemands opvattingen met betrekking tot de vraag of dierbaren (referenties) van mening zijn dat het individu een bepaalde handeling al dan niet zou moeten uitvoeren. Een index van sociale druk, meestal gewogen door de motivatie van het individu om zich naar de wensen van anderen te voegen.

Verschil TRA en HBM: bij het HBM wordt eenvoudigweg gesteld dat een combinatie van motivationele overtuigingen een grotere of kleinere kans op handelen voorspelt, zonder dat ooit een intentie is geformuleerd. Bij de TRA wordt intentie als de proximale determinant van gedrag beschouwd en deze vormt een afspiegeling van zowel de individuele motivatie zich op een bepaalde manier te gedragen als van de mate waarin het individu wil proberen dat gedrag uit te voeren.

Beperkingen van de TRA:

- het is aanvankelijk ontwikkeld voor toepassing op bewust (volitioneel: handelen of doen) gedrag (gedrag waarover de betrokken controle heeft) en als zodanig niet onderzocht of het individu ervan overtuigd is dat het in staat is het desbetreffende gedrag uit te voeren. Veel gedrag is echter niet volledig volitioneel en wordt door de emoties van het moment bepaald.

- Bij de TRA wordt geen rekening gehouden met de potentiele interactie tussen de voorspellende variabelen (attitudes en subjectieve normen) en de resultaten van intentie of gedrag.

TPB: TRA met daaraan toegevoegd het concept van vermeende controle over het gedrag.

Percieved behavioural control (PBC: vermeende controle over het gedrag) wordt gedefinieerd als het geloof van het individu dat het in bepaalde situaties controle heeft over het eigen gedrag, zelfs als dit individu met bepaalde barrières wordt geconfronteerd.

Sommigen vinden dat er andere factoren bestaan waarmee additionele variantie van intentie en van daaropvolgend gedrag kan worden verklaard:

- morele normen: een gedraging wordt niet alleen door subjectieve normen beïnvloed, maar ook door morele normen

- geanticipeerde spijt: het feitelijke gedrag wordt beïnvloed wanneer wordt verwacht dat een bepaalde beslissing door spijt zou worden gevolgd

- zelfidentiteit: de wijze waarop iemand zichzelf waarneemt en het etiket dat iemand zichzelf opplakt is mogelijk een veel sterkere invloed op de intenties en sterker dat het effect van de belangrijkste TPB-variabelen

- intentie tot implementatie: gedacht wordt dat het formuleren van een intentie deel uitmaakt van het omzetten van deze intentie tot een handeling, dat wil zeggen van het overbruggen van de kloof tussen intentie en gedrag

- aannamen over zelfredzaamheid zijn sterker gerelateerd aan gedrag dan aannamen over controle over het gedrag

Een van de redenen waarom mensen hun intenties mogelijk niet altijd in handelingen omzetten, is dat ze geen adequate plannen hebben gemaakt over de wijze en het tijdstip waarop en de plaats waar ze hun intentie zullen uitvoeren.

Het publiek maken van intenties en plannen leidt tot een grotere implementatiekans.

Doelintenties kunnen worden onderscheiden van intenties tot implementatie. Bijv.:

- doelintentie: ‘ik ben van plan op dieet te gaan’(motivationeel, deel van TPB)

- intentie tot implementatie: ‘ik ben van plan maandag na het feestweekend op dieet te gaan’ (planning, geen deel van TPB).

Goede implementatie-intenties maken dat mensen zich beter aan hun voornemens houden. Intenties bereiken hun effect door de handeling automatischer te maken, door een specifieke handelwijze te binden aan een externe omstandigheid.

Het opstellen van proximale (meer onmiddellijke) doelen leidt tot een betere verwezenlijking van het einddoel dat het opstellen van distale (lange termijn) doelen.

Bij het doen van onderzoek moet er altijd rekening mee gehouden worden dat de manier van vragen en de volgorde van vragen van invloed kunnen zijn op de resultaten. Ook kunnen methoden voor het meten van opvattingen of gedrag werken als onbedoelde cognitieve interventie.

Het risico op een slechte gezondheid op populatieniveau kan alleen gereduceerd worden door gezonden gewoonten aan te nemen; maar dit is geen garantie dat we een lang, gezond leven zullen leiden. We moeten in gedachten houden dat gedrag niet de enige factor is die ziekte veroorzaakt.

Gedragsverandering

Oude theorieën over de vraag waarom we ons gedrag veranderen, waren op de volgende simplistische aanname gebaseerd:

Informatie -> attitudeverandering -> gedragsverandering

Dit is een naieve aanname.

Uit onderzoek blijkt dat een voorlichting effectiever is als je mensen eerst een compliment geeft.