Een naderen uitbreiding van of alternatief voor strategieën voor probleemoplossing bestaat uit een praktische oefening met het nieuwe gedrag. Tijdens een trainingsprogramma kunnen hierbij oplossingen voor problemen en vaardigheden worden aangeleerd die nodig zijn om de verandering te bewerkstelligen. Hierdoor worden vaardigheden uitgebreid en neemt zelfredzaamheid toe.

Voor het verwezenlijken van verandering zijn vaardigheden nodig. Die vaardigheden kunnen worden aangeleerd via het observeren van anderen die deze vaardigheden al beheersen -> dit proces wordt indirect leren genoemd. De effectiviteit van het leren door observatie van anderen kan door een aantal factoren worden beïnvloed, bijv.:

• Observatie van anderen die erin slagen relevante opdrachten uit te voeren, vooral wanneer deze mensen lijken op degene die de vaardigheid wil aanleren.
• Coping: hierbij demonstreren de mensen die worden geobserveerd een vaardigheid of ander gedrag op zondanige wijze dat de waarnemer niet het gevoel krijgt dat hij onkundig is of dat hij niet in staat zal zijn de vaardigheden te verwerven. Dit kan bijv. via gebruik van video (bijvoorbeeld filmpje over seksueel overdraagbaren aandoening en condoomgebruik). De effectiviteit van video-interventie kan worden verhoogd door deze uit te breiden met andere technieken voor gedragsverandering.

Alleen informatie geven over gezondheidsrisico’s is niet meer voldoende om gedragsveranderingen teweeg te brengen. De meeste interventies bestaan uit individuele therapie, gericht op mensen die relatief gemotiveerd zijn om hun gedrag te veranderen. Dit is niet altijd zo, dus daarom zijn er interventies ontwikkelt waarbij ze rekening houden met verschillende mate van motivatie om verandering te overwegen. Prochaska en Di Clemente kwamen met het model van veranderingsfasen. Aangenomen wordt dat deze worden doorlopen door mensen die een verandering overwegen:

1) Precontemplatie: ze overwegen geen verandering.

2) Contemplatie: ze overwegen verandering, maar er verder nog niet over nagedacht.

3) Voorbereiding: ze plannen hoe de verandering te bewerkstelligen.

4) Verandering: ze zijn actief bezig met verandering.

5) Onderhoud of terugval: ze houden de verandering vol of ze vallen terug.

Heckhausen ontwikkelde ook een veranderingsmodel en identificeerde 4 fasen van verandering:

1) Prebeslissingsfase: gedachten over de wenselijkheid en haalbaarheid van de verandering.

2) Beslissingsfase: overwegen van plannen over de wijze waarop het zal worden uitgevoerd.

3) Veranderingsfase: gedachten over de wijze waarop de initiële verandering kan worden geïnitieerd en in stand gehouden overheersen.

4) Evaluatiefase: overweging in hoeverre de bereikte resultaten overeenkomen met de aanvankelijke doelstellingen.

Voor mensen die zich in de precontemplatie of contemplatie bevinden heeft het weinig zin om te proberen te laten zien hoe ze verandering kunnen bewerkstelligen. In de plannings- of actiefase zijn ze mogelijker gemotiveerder om zich te gaan verdiepen.

Motiveringsgesprek

Het doel van een motiveringsgesprek is een versterking van de motivatie om een verandering te overwegen en niet om te laten zien op welke wijze deze verandering tot stand zou moeten worden gebracht. Mensen die met de noodzaak tot verandering worden geconfronteerd hebben vermoedelijk zowel positieve als negatie overtuigingen en attitudes over de verandering. De betrokkene wordt in een toestand van cognitieve dissonantie gebracht. Dat is een toestand waarin tegenstrijdige of inconsistente cognities een toestand van spanning of ongemak teweegbrengen. Die toestand kan worden opgeheven door één groep opvattingen te verwerpen ten gunste van de andere. Dit kan een gedragverandering bevorderen. Belangrijke elementen en strategieën bij zo’n gesprek zijn onder meer:

• Het uiten van empathie door het toepassen van reflectief luisteren.
• Het vermijden van meningsverschillen door aan te nemen dat de betrokkene verantwoordelijk is voor de beslissing om te veranderen.
• Meegaan met weerstand i.p.v. de betrokkene hiermee te confronteren of tegen in gaan.
• Zelfredzaamheid en optimisme voor verandering ondersteunen.

Een motiveringsgesprek is acceptabeler en minder stressvol dan de confronterende benadering, zowel voor de therapeut als voor patiënten.

Informatieverstrekking

Bij een programma dat op informatieverstrekking is gebaseerd wordt er vaak van uitgegaan dat mensen de noodzakelijke veranderingen zullen aanbrengen als ze is verteld dat het noodzakelijk is dat ze veranderen en als ze worden geïnformeerd over de aard van de veranderingen die ze moeten aanbrengen. Het effect van alle informatie over wat te veranderen, kan aanzienlijk worden verbeterd door de patiënt te informeren over de wijze waarop dit kan worden veranderd.

Benaderingen via probleemoplossing

Probleemgerichte interventies kunnen het best worden toegepast op mensen die bereid zijn een gedragsverandering te overwegen en die hulp nodig hebben om te bedenken hoe ze dat moeten doen. De duidelijkst beschreven benadering voor probleemgerichte therapie werd ontwikkeld door Egan. Er wordt benadrukt dat een juiste analyse van het probleem waarmee de betrokkene te maken heeft een cruciaal element van het counselingproces vormt. Pas nadat de analyse is uitgevoerd, kan een geschikte oplossing voor het probleem worden bedacht. Het proces heeft drie fasen:

1) Probleemverkenning en -verheldering
à betrokkene helpen de problemen te identificeren. De informatie die nodig is om te bedenken met welk soort problemen iemand mogelijk te maken krijgt, kan worden verkregen door:
- directe vragen (open)
- prompting (op gang helpen: vertel eens…)
- empathische feedback (reflecteren van inzicht in de situatie en van de gevoelens)

2) Formulering van een doel
à eerst moet je de patiënt helpen te besluiten welk doel hij wil bereiken en dit doel in specifieke termen te formuleren. Als het te moeilijk lijkt het uiteindelijke doel in één stap te realiseren, moet de patiënt ertoe worden aangezet over subdoelen na te denken (succes op korte termijn -> motivatie tot verdere verandering meer verhoogd). Bij stellen aan doelen moet aandacht worden besteed aan de vermogens van de betrokkene, aan de sociale omstandigheden en aan de omgeving.

3) Facilitatie van handeling
à overdenken van de wijze waarop de gewenste veranderingen dienen te worden verwezenlijkt. Een nuttige strategie is brainstormen.

Het is belangrijk dat deze in fasen in de juiste volgorde en grondig worden doorlopen. De tijd die daarvoor nodig is kan bij iedereen verschillen.

De probleemgerichte therapie is veel effectiever dan alleen voorlichting omtrent risicofactoren.

Blz. 159 en 160 even doorlezen -> voorbeeld: stoppen met roken als vorm van probleemoplossing.

Er zijn verschillende typen screeningsprogramma’s, dit zijn onder meer:

• Genetische risico op ziekte
• Vroege detectie van ziekte of voorstadium ervan
• Gedragsmatig risico op ziekte

Deze worden hieronder verder uitgelegd.

Erfelijkheidsonderzoek

Er zijn genen geïdentificeerd die met een aantal ernstige ziekten in verband worden gebracht. Hier wordt verder ingegaan op genmutaties waardoor het risico op borstkanker en eierstokkanker wordt verhoogd. Dit zijn de genen BRCA1 en BRCA2. Dit is wel zeldzaam, want slechts 4 tot 5 procent van de gevallen van borstkanker is het gevolg van deze mutatie. Mensen worden opgespoord door vragenlijsten met familiegegevens in te vullen. Daardoor verkrijgen medische genetici gedetailleerde informatie en kennen ze een risiconiveau aan iedereen toe.

Mensen krijgen last van langdurige bezorgdheid/angst over de gezondheid zodra ze bewust worden gemaakt over het feit dat zen een potentieel risico op kanker lopen. Ondanks deze nadruk op negatieve emoties in reactie op risicobeoordeling, hebben de meeste mensen emotioneel baat bij het testproces.

Ziektedetectie – het voorbeeld van mammografie

Tumoren bij borstkanker kunnen in een vroeg stadium m.b.v. mammografie worden opgespoord. Vrouwen van 50 jaar en ouder worden regelmatig gescreend. Bij jonge vrouwen heeft dit minder nut, vanwege een lagere frequentie van tumoren en doordat de grotere dichtheid van het weefsel van de borsten de detectie bemoeilijkt. Na een eerste mammografie kan men worden opgeroepen voor een 2^e mammografie of een echografie. Hiermee wordt een nauwkeurigere beeld verkregen, wanneer de resultaten van het mammogram onduidelijk zijn. Als er een knobbeltje wordt gevonden, kunnen vrouwen een kleine operatie ondergaan: een fijnenaaldaspiratie of een biopsie om te onderzoeken of het knobbeltje goed- of kwaadaardig is. Goedaardig = vals-positief resultaat; kwaadaardig = juist-positief resultaat.

Dit proces gaat gepaald met stress. Veel vrouwen met een vals-positieve uitslag hadden een jaar na de beoordeling een hoger angstniveau. Het angstniveau daalde wel weer, maar een maand voor het volgende standaardonderzoek steef dit weer. Door deze angst namen veel vrouwen niet deel aan het onderzoek. Er is een interventie ontworpen voor vrouwen die een vals-positieve uitslag hadden. Er werden individuele gesprekken gevoerd waarin ze werden aangemoedigd hun zorgen te uiten, relevante informatie kregen en werden geholpen oplossingen te bedenken voor eventuele problemen. Bij deze mensen was het psychologisch en lichamelijk functioneren beter dan mensen die dit niet hadden.

Verandering van risicogedrag

Counseling of complexere interventies vormen een nuttige uitbreiding van screeningsprogramma’s. Uit een eenmalige sessie kun je niet gelijk concluderen of de interventie echt effect heeft gehad. Daarom volgen vaak vervolgsessies, zodat ze daadwerkelijk een gedragsverandering kunnen bewerkstelligen.

-> Misschien handig om deze paragraaf een keer door te lezen. Er staan voorbeelden van interventies in die uitgebreid worden beschreven.