Medische besluitvorming

Medische beslissingen worden niet in een neutrale omgeving genomen en kunnen door zaken buiten het consult worden beïnvloed. Bijv.: door verwachtingen van de zorgverlener over de patiënt, door collega’s, doordat in korte tijd een beslissing moet worden genomen. Een belangrijk terrein van de medische besluitvorming heeft betrekking op het diagnosticeren van de ziekte. Zonder een accurate diagnose zal een patiënt geen juiste prognose krijgen. Manieren om tot een diagnose te komen:

• Hypothese toetsen -> worden opgesteld, getoetst en als ze onjuist blijken worden ze vervangen door een andere hypothese totdat een juiste hypothese is opgesteld.
• Patroonherkenning -> patronen van symptomen vergelijken met ziekteprototypen.
• Herzien van mening -> hierbij worden beslissingen genomen op basis van gedeeltelijke aanwijzingen als gevolg van het gebruik van vuistregels of heuristiek (minst betrouwbaar).

Een belangrijk probleem bij het gebruik van vuistregels is dat hierdoor het overdenken van alle diagnostische mogelijkheden wordt beperkt, en dat deze door een aantal factoren kunnen worden vertekend:

• Beschikbaarheid -> als wordt aangenomen dat de kans groot is dat een aandoening wordt aangetroffen, kan dit ertoe leiden dat deze ten onrechte wordt vastgesteld.
• Representativiteit -> hier kunnen fouten optreden doordat een groep symptomen met een prototypische verzameling symptomen en met één of meer aandoeningen wordt vergeleken. Hierbij wordt geen rekening gehouden met de mogelijkheid dat beide aandoeningen aanwezig zijn.
• De potentiële winst van verschillende diagnosen -> als een diagnose onduidelijk is, kan de toegewezen diagnose die met de minste lasten en de grootste voordelen zijn.

Het opvolgen van medisch advies

Gemiddeld wordt geschat dat de helft van de patiënten die geneesmiddelen krijgen voorgeschreven een voldoende dosis van het geneesmiddel inneemt om baat te hebben van een effect. Redenen waarom patiënten zich niet aan het voorschrift houden kunnen zijn:

• Vergeten om hun geneesmiddel in te nemen.
• Behandelingsregime te ingewikkeld om het effectief aan te kunnen.
• Mensen kunnen van nature bedenken hebben tegen het innemen van geneesmiddelen.
• Sociale factoren: bijv. laag opleidingsniveau, werkloosheid, enz.
• Psychologische factoren: bijv. hoog niveau van angst en depressie, ontkenning, enz.
• Behandelingsfactoren: misverstanden over de behandeling, complexiteit, bijwerkingen, enz.

Het vergroten en benadrukken van de actieve rol van de patiënt bij een genezingsproces kan ook verkregen worden door het afspreken van huiswerkoefeningen. Hierbij is van belang dat deze oefeningen niet eenzijdig door de specialist worden opgelegd, maar dat het bepalen ervan in goed overleg met de patiënt plaatsvindt.

Een andere omgevingsfactor die mogelijk van invloed is op medische regimes, vooral bij kinderen, is het gezinssysteem.

Volgens het model van Horne is therapietrouw gebaseerd op een combinatie van aannamen van patiënten over de aard van hun ziekte en over de behandeling die ze daarvoor krijgen. De aard maakt deel uit van een analyse van de voor- en nadelen die patiënt maakt wanneer hij besluit de medicatie al dan niet in te nemen. Het tweede deel van deze overweging omvat een evaluatie van de voor- en nadelen van het innemen van de medicatie. Therapietrouw is vaak gering bij medicatie met veel bijwerkingen.

Het verbeteren van de therapietrouw

Therapietrouw kan mogelijk het best worden bereikt door een regime van medicatie in te stellen waarover de patiënt volledig is geïnformeerd; bij het voorschrijven van dit regime hoort de patiënt eveneens te zijn betrokken. Ley stelde drie strategieën voor het consult op:

1) Tevredenheid over het behandelingsproces maximaliseren.

2) Inzicht in de aandoening en de behandeling ervan maximaliseren.

3) Onthouden van de gegeven informatie maximaliseren.

Tevredenheid maximaliseren

Een groot deel van de communicatievaardigheden dragen bij aan de tevredenheid. Andere factoren zijn voldoende tijd voor het consult om de relevante onderwerpen te bespreken, dezelfde zorgverlener bij herhalingsbezoeken en een goede toegankelijkheid. Ook belangrijk om sociale en emotionele zorgen bij het consult te betrekken.

Inzicht maximaliseren

Veel mensen verlaten een consult zonder de informatie die ze willen. Dit kan verschillende redenen hebben. Sommige zorgverleners nemen de leiding over het gesprek en weerhouden de patiënten ervan vragen te stellen. Sommige patiënten denken er niet over na welke informatie ze willen, sommige zijn de verlegen, enz. Zie blz. 260 voor een lijstje wat de patiënt zelf kan doen.

Het onthouden maximaliseren

De helft van de informatie die tijdens een consult wordt gegeven, wordt vrijwel onmiddellijk vergeten. Des te meer informatie, des te kleiner de kans is dat deze wordt onthouden. Er bestaan een aantal manieren om het onthouden van informatie te bevorderen:

• Vertellen in gestructureerd vorm -> belangrijkste informatie hoort vroeg of laat tijdens de informatiestroom te worden gegeven om de effecten van primacy (voorrang) en recency (recentheid) te maximaliseren. Belang van de informatie moet worden benadrukt. Herhaling is belangrijk.
• Type taal dat de zorgverlener gebruikt -> gebruik van jargon kan hevige angst opwekken.
• Permanenter materiaal bieden -> vaak in de vorm van schriftelijke informatie. De informatie moet duidelijk zijn en niet zo complex dat deze onbegrijpelijk is voor het algemene publiek.
• Geluidsband -> permanente informatie hoeft niet van te voren zijn voorbereid. Geluidsband van het consult meenemen kan ook. Vaak delen mensen deze informatie ook nog met familie, vrienden, e.d.

Na het consult

Mensen moeten worden gemotiveerd en ze moeten onthouden dat ze hun medicatie innemen of andere adviezen opvolgen. De meest effectiever interventie hiervoor bevatten combinaties van de volgende aspecten:

• Gemakkelijk schema voor het innemen van het geneesmiddel.
• Relevante informatie.
• Geheugensteuntjes voor het innemen van geneesmiddelen.
• Zelf toezicht houden (d.w.z. noteren wanneer en waar het geneesmiddel is ingenomen).
• Beloning van het juiste innemen van het geneesmiddel.
• Gezinstherapie.

Het verbeteren van de therapie bij zorgverleners

Zorgverleners wordt steeds vaker gevraagd specifieke richtlijnen te volgen bij de behandeling van uiteenlopende aandoeningen. Mar veel artsen houden zich er niet aan. Daardoor is een aantal onderzoekers begonnen erover na te denken hoe ze zorgverleners zo ver krijgen dat ze zich aan hun behandelingsrichtlijnen houden. Waarschijnlijk reageren artsen slecht op interventies die te direct zijn en overmatig dominant lijken.

Therapietrouw in andere dan medische settings

Problemen m.b.t. therapietrouw spelen zich af in het interactieveld van patiënt en zorgverlener. De zorgverlener zal dus in het ontstaan van deze problemen een aandeel hebben (gehad). Therapietrouw kan worden verhoogd wanneer de zorgverlener kennis van zaken heeft, empathisch te werk gaat, goede uitleg geeft, niet te grote stappen neemt, zoekt naar ankers en ondersteuning bij veranderingsprocessen van de patiënt, en de patiënt actief laat meedenken en meebeslissen over de te volgen koers.

Factoren met betrekking tot zorgverleners

Patiënten en zorgverleners hebben waarschijnlijk verschillende doelstellingen en verwachtingen van gesprek. Deze verschillen kunnen tot gevolg hebben dat zorgverleners en patiënten belangrijke aspecten van de verstrekte en ontvangen informatie niet naar waarde schatten en dat ze mogelijk niet in staat zijn relevante informatie te onthouden -> i.p.v. communiceren wordt er langs elkaar heen gepraat. Dit kan van invloed zijn op het resultaat van het gesprek.

Het type zorgverlener

De stijl van de interactie met verschillen zorgverleners zal op zichzelf al verschillen. Over het algemeen wordt gedacht dat verpleegsters moederlijker zijn. Hun rol bestaat vaak uit het onderzoeken van psychosociale problemen, meer dan bijvoorbeeld bij artsen het geval is.

Sekse van de zorgverlener

Patiënten spreken meer tegen vrouwelijke artsen dan tegen mannelijke artsen, ze verstrekken meer medische en persoonlijk informatie en ze doen meer positieve beweringen. Sekse van de arts is niet van invloed op de mate waarin emotionele problemen zoals bezorgdheid werden besproken.

De wijze waarop informatie wordt gegeven

Wanneer informatie positief wordt gebracht is de kans groter dat patiënten een riskante keuze maken ten aanzien van behandelopties. Bijv. keuze van operatie: kans op overleven is 40% (mensen kiezen vaker voor operatie) of kan op overlijden is 60% (mensen kiezen minder vaak voor operatie).

Bijdrage van patiënten

Factoren van patiënten zullen eveneens een belangrijke invloed hebben op het consult. Een hoge mate van angst of bezorgdheid tijdens het gesprek, een gebrek aan bekendheid met de besproken informatie, geen actieve betrokkenheid bij het gesprek leiden ertoe dat de patiënt minimaal bij het gesprek is betrokken.

Slecht nieuws brengen

Er is weinig empirisch bewijsmateriaal over de wijze waarop dit het beste kan worden gedaan. Buckman stelde voor dit proces een protocol op bestaande uit 6 stappen:

1) Geeft het nieuws zelf, onder vier ogen, met genoeg tijd en zonder onderbrekingen.

2) Stel vast wat de patiënt over zijn diagnose weet.

3) Stel vast wast de patiënt wil weten.

4) Deel de informatie: begin met een ‘waarschuwingsschot’ en geef dan een kleine hoeveelheid informatie in eenvoudige taal in een tempo dat de patiënt aankan.

5) Reageer op de gevoelens van de patiënt, en erken en heb begrip!!!!

6) Planning en nazorg: bestaat uit plannen van de volgende stappen; vat samen wat er gezegd is, identificeer bronnen van steun en maak een vervolgafspraak binnen korte tijd na dit onderhoud.

De aard van de ontmoeting

De belangrijkste doelstellingen van het consult zijn:

• Het opbouwen van een goede relatie tussen de zorgverlener en de patiënt.
• Het uitwisselen van relevante informatie.
• Het nemen van relevante beslissingen.

Byrne en Long (1976) hebben vastgesteld dat het gemiddelde consult vijf fasen kent:

1) De arts legt een relatie met de patiënt.

2) De arts probeert te achterhalen wat de reden is van het consult.

3) De arts onderzoekt de patiënt ia een gesprek, lichamelijk onderzoek of beide.

4) De arts, de arts en de patiënt of de patiënt bespreekt of bespreken de aandoeningen.

De arts (en soms de patiënt) bespreekt de verdere behandeling of vervolgonderzoek.

Een andere manier is de belangrijkste elementen te onderzoeken die bepalend zijn voor het succes van een vraaggesprek. Ford, Schofield en Hope kwamen met 6 dimensies die effectief waren voor een medisch consult:

1) Arts is goed op de hoogte van medisch onderzoek en medische informatie en is in staat deze aan de patiënt over te brengen.

2) Het leggen van een goede relatie met de patiënt.

3) Vaststellen van de aard van het medische probleem.

4) Begrijpen in welke mate de patiënt inzicht heeft in het probleem en in de gevolgen ervan.

5) Het betrekken van de patiënt bij het besluitvormingsproces.

6) Het indelen van tijd.

Wie heeft de macht?

Kenmerken van de benadering waarbij de zorgverlener centraal staat:

• De zorgverlener houdt de leiding over het gesprek.
• De zorgverlener stelt vragen om informatie te verkrijgen (direct, gesloten)
• De zorgverlener neemt de beslissing.
• De patiënt accepteert deze beslissing passief.

Kenmerken van de benadering waarbij de patiënt centraal staat:

• De zorgverlener identificeert de bedoelingen van de patiënt en houdt hier rekening mee, evenals met zijn eigen bedoelingen.
• De zorgverlener luistert actief naar de patiënt en reageert op de juiste wijze.
• Communicatie:zorgverlener zet de patiënt aan tot betrokkenheid en vraagt aan de patiënt wat er volgens hem aan de hand is en hoe dit kan worden behandeld.
• De patiënt neemt actief aan het proces deel.

Er vindt geleidelijke verschuiving plaats van een model waarbij de zorgverlener centraat staat naar een benadering waarbij de patiënt centraal staat. Onder sommige omstandigheden is het nog steeds ‘de dokter weet wat het beste is’. Dit is bijv. zo bij belangrijke beslissingen bij borstkanker. Maar de uiteindelijke beslissing moet gezamenlijk worden bereikt. Kenmerken gezamenlijke besluitvorming:

• Bij een gedeelde beslissing zijn ten minste twee deelnemers betrokken.
• Beide partijen ondernemen stappen om over de behandeling te participeren.
• Het delen van informatie is een vereiste.
• Beslissing over de behandeling wordt genomen en beide partijen stemmen in.

Uit onderzoek blijkt dat mensen toch vaak voor de directieve benadering kiezen i.p.v. de gezamenlijke besluitvorming. Minder dan de helft van de mensen koos voor de gezamenlijk besluitvorming. Of ze willen dat de patiënt beslist, of de arts (maar dus niet gezamenlijk). Mensen met ernstige ziekten willen minder betrokken worden bij de besluitvorming. Hiervoor zijn twee mogelijke redenen:

1) De mogelijke wens om de kans te vergroten dat ze de juiste beslissing nemen door dit aan een deskundige over te laten.

2) Het mogelijk vermijden van het risico op spijt en schuldgevoel op de lange termijn, indien zou blijken dat ze de onjuiste behandeling hadden gekozen.

Ondanks dit voorbehoud kan de tevredenheid van veel mensen over het zorgverleningproces worden vergroot door een verhoogde betrokkenheid bij de besluitvorming; ook kan dit ertoe leiden dat het consult een betere uitkomst heeft.

Bij een gezamenlijke besluitvorming worden artsen ertoe aangezet elke onzekerheid die ze hebben te delen. Uit onderzoek blijkt dat het uiten van onzekerheid niet van invloed was op het vertrouwen van de patiënten. Belangrijker was de wijze waarop artsen de onzekerheid probeerden weg te nemen. Wanneer artsen passief leken nam het vertrouwen af, door actieve pogingen om onzekerheid op te lossen nam het feitelijke vertrouwen daarentegen toe.

Onder ziektegedrag verstaan Kasl en Cobb het gedrag van degenen die symptomen ervaren, maar die nog geen medisch advies hebben gezocht en geen diagnose hebben gekregen. Het bestaat onder meer uit in bed gaan liggen, rusten, enz. Veel mensen zoeken eerst advies van een lekenverwijzingssysteem, dat meestal bestaat uit vrienden, familieleden, collega’s en in toenemende mate internet. Dus als het bij mensen bekend is dat ze symptomen hebben, hebben ze dus de volgende keuzen:

• De symptomen negeren en hopen dat ze overgaan
• Advies van anderen vragen
• Medische hulp inroepen

Uitstelgedrag

Safer, Tharps, Jackson et al. ontwikkelden een model voor uitstelgedrag en definieerden dit als de tijd die verstrijkt vanaf het herkennen van een symptoom en er hulp voor inroepen. Ze beschreven die fasen van besluitvorming (zie figuur 8.4!):

1) Beoordelingsuitsel

2) Ziekte-uitstel

3) Handelingsuitsel

Iemand zal pas aan een behandeling beginnen als alle drie fasen zijn doorlopen en de vragen van elke fase positief zijn beantwoord. Waarom stellen mensen het inroepen van hulp uit? Veel redenen:

• Sociale klasse, opleidingsniveau, leeftijd, geslacht
• Mensen zijn onbekend met de betekenis van de symptomen.
• Mensen raken gewend aan de symptomen.
• Mensen voelen zich onkwetsbaar.
• Dissonantiereductie (mensen ontkennen dat er iets aan de hand is).
• Mensen geloven dat er niets aan te doen is.
• Angst

Financiële redenen voor uitstel

Voor sommigen is het een aantrekkelijke keuze om na een formele diagnose is de rol van ziekte te vluchten, aangezien iemand dan even van zijn normale plichten en verantwoordelijkheden is ontslagen -> dit wordt ook wel ziektewinst genoemd. Anderen willen juist niet ziek worden verklaar, vanwege implicaties die dit sociaal of financieel voor hen kan hebben.

Culturele invloeden

Pachter suggereert dat uitstel bij het zoeken van professionele medische hulp bijzonder veel voorkomt in culturen met overtuigingen over de oorzaken van ziekten die niet overeenkomen met biomedische opvattingen over ziekte en behandeling.

Leeftijd en uitstelgedrag

Mensen van middelbare leeftijd roepen medische hulp in wanneer de symptomen ernstig worden. Oudere mensen gaan sneller naar de arts, ongeacht de ernst. Dit wordt geïnterpreteerd als een behoefte van ouderen om onzekerheid weg te nemen, terwijl mensen van middelbare leeftijd hun problemen mogelijk minimaliseren totdat ze erger worden of wanneer ze niet vanzelf verdwijnen.

Sekse en uitstelgedrag

Sekseverschillen ten aanzien van het inroepen van medische hulp ontstaan mogelijk doordat de twee geslachten een verschillende betekenis toekennen aan gezond gedrag. Mannen tonen hun mannelijkheid en macht door gedrag te vertonen dat riskant is voor de gezondheid en door geen tekenen van zwakte te vertonen, zelfs niet wanneer ze ziek zijn. Vrouwen ervaren dergelijke zaken daarentegen niet en hebben een grotere bereidheid medische hulp in te roepen als ze denken dat dit nodig is.

Invloed van anderen op uitstelgedrag

Het lijkt erop dat veel mensen toestemming zoeken van hun vrienden en familieleden om hulp in te roepen en sterkere aarzelingen hebben om hulp in te roepen wanneer deze toestemming ontbreekt Verwant hieraan is uitstel als gevolg van ‘niemand lastig willen vallen’.

Opvattingen over behandeling en uitstelgedrag

Iemand die bijvoorbeeld meent dat hij een ernstige ziekte heeft, maar dat deze door een behandeling kan worden genezen, zal eerder medische hulp inroepen dan wanneer hij tegenovergestelde opvattingen heeft.

Angst ontkenning en uitstelgedrag

Er is een inconsistent verband tussen angst en bezorgdheid en het inroepen van medische hulp. Inroepen van medische hulp kan worden vertraagd door angst voor artsen, voor behandelingsprocedures of voor een medische omgeving. Maar ziektespecifieke angst lijkt minder invloed te hebben. Een verdere reactie op bedreigingen van de gezondheid is die van ontkenning. Aangetoond is dat bij mensen die aan ontkenning doen, de perceptie en melding van symptomen meestal geringer is en het inroepen van hulp meestal langer wordt uitgesteld. Maar optimisme hoeft niet onrealistisch te zijn. Het kan ook een gunstig effect hebben op het melden van symptomen. Dankzij deze opvattingen kunnen mensen namelijk aandacht besteden aan de symptomen zonder dat deze als bedreiging worden opgevat.

Herkenbaarheid: Egodystoon en Egosyntoon

Egodystone aandoeningen -> er zelf last van ondervinden.

Egosyntone aandoeningen -> er zelf geen last van ondervinden, maar de omgeving vaak wel.