De directe route

Stress kan fysiologische veranderingen teweegbrengen ten aanzien van de functie van het immuunsysteem. Deze veranderingen kunnen tot het ontstaan van ziekte leiden.

De indirecte routes

- Door gedragsmatige reacties op stress, zoals roken, eetgewoonten en drinken, maken mensen zichzelf kwetsbaarder voor ziekten. De functie van dergelijke gedragingen kan gezien worden als coping.

- Als gevolg van bepaalde persoonlijkheidskenmerken hebben bepaalde mensen een grotere kans op ziekte door de wijze waarop ze op stress reageren (hfst. 11).

- Mensen onder stress maken vaker gebruik van de gezondheidszorg dan mensen die geen stress hebben. Stress kan symptomen teweegbrengen zoals nervositeit, vermoeidheid, slapeloosheid en trillen. Daarvoor willen veel mensen zich laten behandelen, maar op zichzelf betekenen deze symptomen nog niet dat iemand ziek is.

Stress en gezondheid van de mantelzorger

Gebleken is dat de voortdurende psychologische, lichamelijk en sociale eisen die de verzorging stelt voor veel oudere mantelzorgers stressvol zijn en eveneens is gebleken dat deze stress zich in het immuunsysteem manifesteert, bijv. in de vorm van belemmerende wondgenezing, langere ziekte-episoden vergeleken met een controlegroep en verminderde vorming van antistoffen na vaccinatie. Bij jongere mantelzorgers werd dit niet gevonden.

Stress en verkoudheid

Naar de relatie tussen stress en verkoudheid is vooral onderzoek gedaan in laboratoria. Er is overtuigend bewijs gevonden voor een relatie tussen chronische stress en verkoudheid, maar hoe deze relatie eruit ziet is nog niet bekend.

Bij proefpersonen die meededen aan een experiment bleek dat vermeende stress en negatief affect een voorspellende factor vormden voor het infectiepercentage, terwijl negatieve levensgebeurtenissen op zichzelf geen voorspellende factor vormde voor infectie, maar wel voor de kans op ziekte onder degenen die werden geïnfecteerd.

Stress en aandoeningen van de kransvaten van het hart

Cardiovasculair: gerelateerd aan het hart en de bloedvaten.

In situaties van acute stress leidt selectedring van het sympathisch zenuwstelsel tot een toename van het hartminuutvolume en een vernauwing van de bloedvaten, waardoor de doorstroming van het bloed afneemt, zodat de bloeddruk toeneemt. Hierdoor kunnen de slagaderwanden beschadigd raken, een proces dat nog wordt verergerd door de afgifte van nor- en epinefrine.

Hypertensie: hoge bloeddruk.

Door stress wordt ook de afgifte van vetzuren aan het bloed door het sympathisch zenuwstelsel bevorderd. Als vetzuren niet worden verbruikt voor het vrijmaken van energie, worden ze door de lever in cholesterol omgezet. Een toename van het cholesterolgehalte speelt een grote rol bij het ‘dichtslibben’ van slagadders oftewel atheroom (de afzetting van vettige plaques op slagaderwanden), en deze atherosclerose speelt een belangrijke rol bij hartaandoeningen.

Stress en kanker

Stress kan van invloed zijn op mutatie van tumorcellen doordat het proces van celreparatie wordt vertraagd, mogelijk vanwege de effecten op hormonale selectedring en op de afgifte van glucocorticoïden, of door invloeden op de productie van lymfocyten van het immuunsysteem. Toch kan er vanwege alle verschillende soorten vormen van kanker niet gezegd worden dat stress een uniform effect heeft.

Er zijn wel resultaten die erop wijzen dat copingstijl (vooral een passieve stijl die een teken is van hulpeloosheid en wanhoop) en stemming van invloed kunnen zijn op de prognose van kanker.

Stress en darmaandoeningen

Bij mensen met het prikkelbare darmsyndroom is in stressvolle perioden de reactiviteit van de darmen sterker en symptomen zoals een opgeblazen gevoel, pijn of diarree kunnen toenemen.

Inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn en colitus ulcerosa) worden gekenmerkt door pijn en diarree die beurtelings verergert en verbetert.

Van zowel het PDS als de ID werd gedacht dat ze psychosomatisch waren, maar er is te weinig bewijs dat stress een rol speelt bij het ontstaan van de ziekten.

Stress en hiv/aids

Het leven met hiv/aids is inherent stressvol en hoewel er slechts een beperkte suggestie is dat stress van invloed is op de kans op infectie bij blootstelling aan het virus, zijn er aanwijzingen dat stress een sterke rol speelt bij de progressie van ziekten. Deze aanwijzingen zijn vooral sterk als modererende variabelen zoals depressie, sociale ondersteuning en copingreacties .

Hiv maakt B- en T-cellen inactief, waardoor de bescherming die het immuunsysteem ons biedt op een laag pitje komt te staan.

Hevige stress en veel piekeren belemmert wondgenezing. Genezing van wonden verloopt trager bij mensen met een sterke mate van nervositeit, depressie of stress.

Het reactiemodel van stress: eerst wordt een gebeurtenis beoordeeld, hierbij is het CNS betrokken. De sensorische informatie en de beoordeling van de gebeurtenis worden gecombineerd voor het initiëren van autonome en hormonale reacties die naar de hersenschors en het limbische systeem worden teruggekoppeld (die gekoppeld zijn aan de hypothalamus en de hersenstam).

Centraal zenuwstelsel (CNS): het gedeelte van het zenuwstelsel dat uit de hersenen en het ruggenmerg bestaat.

Sympathisch zenuwstelsel: het deel van het autonome zenuwstelsel dat betrokken is bij het mobiliseren van energie om de arousal te selectedren en te handhaven (bijv. verhoogde hartslag).

Vroege studies naar de stressreactie

Een van de eerste onderzoekers, W. Cannon, wees op de rol van catecholomaninen (nor- en epinefrine). Dit zijn hormonen die onder invloed van het sympathisch zenuwstelsel door de bijnieren worden afgegeven. Ze verhogen de arousal, waardoor de ‘fight-or-flight’-reactie ontstaat. Deze reactie is adaptief: het maakt een snelle reactie op bedreiging mogelijk. Het kan ook schadelijk zijn omdat het emotionele en fysiologische functioneren erdoor wordt verstoord.

De langdurige afgifte van nor- en epininefrine heeft negatieve effecten: het onderdrukt cellulaire immuniteit, versnelt de hartslag en verhoogt de bloeddruk en mogelijk leidt het tot hartaandoeningen.

Selye ontdekte dat verschillende soorten stimuli dezelfde fysiologische reactie opriepen. Hij ontwikkelde het algemeen aanpassingssyndroom: een reeks fysiologische reacties op langdurige stress, vanaf de alarmfase via de weerstandsfase tot de uitputting.

- Alarmfase: het waarnemen van een stressor is de initiële reactie die een daling van de lichamelijke afweer kan veroorzaken. Eerst kunnen de bloeddruk en hartslag dalen, vervolgens worden ze hoger dan normaal.

- Weerstandsfase: het lichaam probeert zich aan een stressor aan te passen die ondanks pogingen tot afweer tijdens de acute fase ofwel tijdens de alarmfase niet is afgenomen.

- Uitputtingsfase: treedt op wanneer de weerstandsfase te lang duurt, waardoor de reserves en de energie van het lichaam uitgeput raken. Het vermogen om weerstand aan de stress te bieden neemt af.

Recentere studies naar de stressreactie

Uit onderzoek bleek dat de epinefrinespiegel in het bloed toenam tijdens psychische stress en de norepinefrinespiegel tijdens lichamelijke stress.

Autonome zenuwstelsel: sympathisch zenuwstelsel (betrokken bij arousal en energieverbruik) en parasympathisch zenuwstelsel (vermindert de arousal en herstelt en bewaakt de energiereserves).

Op pagina 287 allerlei biologische/fysiologische termen over hoe stress in het lichaam werkt. Lijkt op bio-neuro, ik ga ervan uit dat dat voor dit geval te specifiek is.

Door de afgifte van glucocorticoïden wordt de glucosespiegel van het bloed verhoogd, uit deze glucose kan energie worden vrijgemaakt.

De activiteit van cortisol bij blootstelling aan chronische stress of aan herhaalde acute stressoren ondergaat extinctie. Extinctie: de kracht van een reactie zwakt af of dooft uit. de term wordt onder meer gebruikt bij de conditioneringsprocessen en in het bijzonder bij het afleren van aangeleerd gedrag.

In de theorie van omgevingsstress worden fysiologische reacties op stress (Selye) gecombineerd met het soort psychologische processen dat door Lazarus is beschreven:

- gebeurtenissen in de omgeving roepen een gevoel van bedreiging op, wat een ‘alarmreactie’ oproept die gepaard gaat met autonome arousal.

- Strategieën voor coping worden geselectederd, zoals vlucht, aanval of compromis. Gaat gepaard met emoties zoals angst of woede.

- Strategieën succesvol -> aanpassing aan stressor. Niet succesvol -> uitputting.

Stress en ontregeling van de immuunfunctie

Er blijkt een koppeling te bestaan tussen de deling van lymfocyten (B-, T- en NK-cellen) en de subjectieve beleving van stress. Met andere woorden: psychologische stress verstoort de werking van het lichaam.

Cortisol lijkt de T-cellen (helpercellen) en B-cellen (geheugen- en plasmacellen, etiketteren binnendringende antigenen, zodat ze herkenbaar worden voor vernietiging) te beschadigen en de vatbaarheid voor infectie te verhogen.

De ervaring van stress is, in uiteenlopende mate, afhankelijk van de stimulus (acuut of chronische, lichamelijk of psychologisch), van interne representaties van gebeurtenissen, waaronder de beoordeling en de emotionele reacties van de betrokkene, en van de aard en de mate van fysiologische en gedragsmatige selectedring die daarna volgt.

Is stress meetbaar?

Stress is gebaseerd op beoordeling, waarbij stimulus, cognitie en emotie een rol spelen en daarom moeten de subjectieve beoordeling van de stimulus, de emoties, de vermeende reserves en het vermeende vermogen tot coping worden bepaald. Beoordeling van stress wordt meestal gemeten door mensen te vragen hoe ze zich voelen of door hen te vragen een gestandaardiseerde psychometrische vragenlijst in te vullen. Bijv. de subjectieve stressschaal, waarbij wordt geschat in welke mate levenssituaties als stressvol worden beoordeeld.

Om secundaire beoordelingsprocessen te meten die centrall staan bij het model van Lazarus wordt bij onderzoeken ook veel gebruikgemaakt van een maat voor de persoonlijke reserves, zoals zelfredzaamheid of subjectieve sociale ondersteuning. De kans dat de antwoorden vertekend zijn omdat iemand van streek is, is groot. Nervositeit of depressie heeft waarschijnlijk invloed op de omvang van de reserves waarover iemand denkt te beschikken.

Onderzoekers moeten onderscheid maken tussen de voorlopers van een stressreactie en de stressreactie zelf.

Aangezien stress een subjectieve ervaring is, is het moeilijk het meten ervan als exacte wetenschap te zien. In het beste geval krijg je indirecte en gedeeltelijke indicatoren voor het stressproces en deze indicatoren hebben de neiging zowel te veel als niet genoeg te meten.

Stress en verlies van hulpmiddelen (ook wel hulpbronnen of reserves genoemd)

Hobfoll stelde een model op voor het ‘bewaken van reserves’ voor stress, waarbij wordt aangenomen dat individuen zich inspannen om de hulpmiddelen waaraan een grote waarde wordt gehecht (bijv. voorwerpen, rollen, persoonlijke eigenschappen zoals gevoel voor eigenwaarde, energie, tijd, geld en vaardigheden) te beschermen. Volgens hem ontstaat stress wanneer er sprake is van een feitelijk of dreigend verlies van hulpmiddelen of van het ontbreken van winst nadat hulpmiddelen zijn geïnvesteerd.

Gedacht wordt dat hulpmiddelen kwantificeerbaar en ‘reëel’ zijn en daarom voor alle mensen hetzelfde ‘betekenen’ als ze verloren gaan.

Acute stress

Bij onderzoeken naar stress die zich acuut manifesteert, wordt meestal onderscheid gemaakt tussen stimuli die zeldzaam maar rampzalig zijn aan de ene kant en veelvoorkomende acute stressoren, zoals examens, aan de andere kant.

Volgens de theorie van de omgevingsstress is stress een gecombineerde psychologische en fysiologische reactie op belasting.

Coping via zelfredzaamheid: iemands aanname dat hij of zij onder bepaalde omstandigheden in staat is tot een bepaald copingsrespons. Dit is bepalend voor stressreacties en voor het vermogen van individuen om te herstellen van hun verlies door gebruik te maken van hun overblijvende hulpmiddelen voor coping.

Een hoge mate van stress kan het geheugen en de concentratie van mensen tijdens cognitieve activiteiten belemmeren. De wet van Yerkes-Dodson: er is een optimaal niveau van arousal nodig om de concentratie en het geheugen te handhaven, te weinig of te veel arousal kan een nadelig effect op de prestaties hebben.

Gebleken is dat examens van invloed zijn op gezond en ongezond gedrag zoals roken, snoepen, alcohol drinken en lichaamsbeweging. Dit verband tussen stress en gedrag is een indirecte route waardoor stress mogelijk van invloed is op ziekte.

Examens lijken voor sommigen zo veel stress op te leveren dat de vatbaarheid voor ziekten erdoor wordt verhoogd. Dit komt doordat de werking van het afweerstelsel door de stress wordt onderdrukt.

Stressreactiviteit: de fysiologische arousal, zoals toegenomen hartslag of bloeddruk, tijdens een potentieel stressvolle ontmoeting.

Chronische stress

Vaak worden de chronische effecten van stress bestudeerd in de werkomgeving. Soms ook bij verkeersopstoppingen, verkeersagressie, geluidshinder en drukte in het openbaar vervoer. Controleverliesi n deze situaties lijkt een belangrijke rol te spelen bij de beleving van stress.

Gedacht wordt dat burn-out het gevolg is van chronische, langdurige werkstress. Maslach definieerde burn-out als een syndroom van drie fasen van emotionele uitputting, depersonalisatie en verminderde persoonlijke prestaties.

Er wordt gesuggereerd dat stress ontstaat (o.a. op het werk) doordat de omgevingsvariabelen (belasting of draaglast) niet overeenkomen met persoonlijke variabelen (reserves of draagkracht). Dit heeft te maken met de ‘aanpassingsgraad’, die dynamisch en niet statisch is, in die zin dat draaglast en draagkracht in de loop van de tijd kunnen veranderen.

Volgens het job demand-control model van Karasek is van de volgende beroepskenmerken vastgesteld dat ze stress veroorzaken:

- belasting

- controleerbaarheid

- voorspelbaarheid

- ambivalentie

Volgens dit model bepaalt een combinatie van belasting en controle of de werknemer al dan niet stress ervaart.

Zowel een te zware belasting als een te geringe belasting is stressvol: frustratie en verveling als gevolg van een te geringe belasting blijken voor sommige werknemers even stressvol te zijn als overmatige belasting.

Uit onderzoek blijkt dat bij interventies om de stress in de werkomgeving te verminderen, het nodig kan zijn verschillende factoren aan te pakken, afhankelijk van rang en geslacht. Voor vrouwelijk personeel kunnen interventies die zijn gericht op aannamen over zelfredzaamheid nuttig zijn. Voor hogere rangen moeten voorzieningen voor ondersteuning in de werkomgeving worden uitgebreid.

Stress wordt meestal op een van de volgende drie manieren onderzocht:

1. als stimulus of gebeurtenis buiten het individu
2. als psychologische interactie tussen de stimulus of gebeurtenis en de cognitieve en emotionele kenmerken van het individu
3. als lichamelijke of biologische reactie

Stress als stimulus

Wanneer stress als stimulus wordt gezien, concentreren onderzoekers zich op de stressvolle gebeurtenis zelf en op de externe omgeving; d.w.z. dat mensen de spanning toeschrijven aan een gebeurtenis, bijv. verhuizen of trouwen. Dit kunnen catastrofale gebeurtenissen zijn of belangrijke levensgebeurtenissen (life events) die een aanzienlijke aanpassing vereisen van de kant van de betrokkene die de gebeurtenis doormaakt.

Gedacht wordt dat de gebeurtenis en de eigenschappen ervan objectief gedefinieerd en gemeten kunnen worden.

Levensgebeurtenis (Holmes en Rahe): een term die wordt gebruikt voor gebeurtenissen in iemands leven die als positief of als negatief kunnen worden ervaren, maar waarvoor inherent enig aanpassing nodig is van de kant van de betrokkene. Dergelijke gebeurtenissen zijn van betekenis bij de beleving van stress.

Volgens Holmes en Rahe hebben levensgebeurtenissen cumulatieve effecten: hoe meer levensgebeurtenissen iemand heeft meegemaakt hoe groter de kans is dat er problemen met de lichamelijke gezondheid ontstaan. Ook kunnen specifieke typen gebeurtenissen elkaar nadelig beïnvloeden. Ze maakten de ‘social readjustment rating scale’ (SSRS) waarbij beoordelingen door respondenten toegekend aan levensgebeurtenissen op volgorde van ernst werden gezet. De waarden worden ‘life change units’ genoemd. Hoe hoger de lcu, hoe meer risico op een slechte gezondheid. Sociale heraanpassing: de intensiteit en de tijdsduur die nodig is om zich aan een levensgebeurtenis aan te passen, ongeacht de wenselijkheid van de gebeurtenis.

Er zijn veel vraagtekens gezet bij de onderzoeken van Holmes en Rahe, o.a. omdat mensen levensgebeurtenissen niet op een dezelfde manier beoordelen. Voor de één kan een scheiding positief zijn, terwijl het door ’n ander heel negatief wordt beoordeeld.

Behalve op grote en vaak zeldzame levensgebeurtenissen is bij onderzoek de nadruk gelegd op de stressvolle aard van dagelijkse ergernissen.

Ergernissen: irritante, frustrerende, beangstigende eisen die in enige mate kenmerkend zijn voor dagelijkse interacties met de omgeving. In tegenstelling tot grote levensgebeurtenissen is voor dagelijkse ergernissen meestal geen grote aanpassing nodig van de zijde van degene die de ergernis ondergaat.

Vrouwen worden waarschijnlijk meer dan mannen door ‘verandering’ beïnvloed, hetzij positief, hetzij negatief.

Stress als interactie

Volgens de psychologische theorie is stress een subjectieve ervaring, een interne staat van zijn die door een objectieve waarnemer kan worden beschouwd als al dan niet passend bij de situatie die de reactie had opgeroepen.

De beoordeling staat centraal bij de vraag of een gebeurtenis al dan niet als stressor wordt beleefd.

Lazarus ontwikkelde het cognitieve, transactionele stressmodel, waarin hij stress omschreef als: een gevolg van een interactie tussen iemands eigenschappen en beoordelingen, de externe of interne gebeurtenis (stressor) en de interne of externe hulpmiddelen waarover iemand beschikt. Hij beschouwde motivationele en cognitieve variabelen als het belangrijkst.

Lazarus deed een experiment waarbij mensen een gruwelijke video te zien kregen van tribale initiatie, waarin genitale verminking voorkwam. Er werden vier groepen gemaakt die allemaal een andere inleiding kregen. Uit de resultaten bleek dat deze inleiding van invloed was op de wijze waarop de film werd beleefd, wat tot uiting kwam in de zelfgerapporteerde stress en de huidgeleiding. Bij één groep werd van te voren een afstandelijke reactie opgewekt: het innemen van een afstandelijk, vaak wetenschappelijk standpunt over een gebeurtenis of stimulus om selectedring van de emoties te verminderen. Bij ’n andere groep werd een ontkenningsreactie opgewekt: het innemen van een standpunt waarbij alle negatieve implicaties van een gebeurtenis of stimulus worden ontkend. Als dit onbewust gebeurt, wordt die als een afweermechanisme beschouwd. Deze twee groepen rapporteerden minder stress dan de groep waarbij de nadruk werd gelegd op bedreiging.

Volgens Lazarus beginnen mensen met het proces van beoordeling, wanneer ze met een nieuwe of veranderende omgeving te maken krijgen. Beoordeling: iemands interpretatie van situaties, gebeurtenissen of gedrag. Er zijn twee typen beoordelingen:

1. bij een primaire beoordeling overdenkt iemand de kwaliteit en de aard van de stimulus. Er zijn drie typen mogelijke stressoren:”stressoren die schade berokkenen (schade in het verleden), stressoren die een bedreiging vormen (mogelijke schade in de toekomst) en stressoren die een uitdaging vormen (mogelijke persoonlijke groei).
2. bij een secundaire beoordeling worden de hulpmiddelen en het vermogen om met de stressor om te gaan beoordeeld (vermogen tot coping). Hulpmiddelen kunnen intern (bijv. kracht, vastberadenheid) of extern zijn (bijv. sociale ondersteuning, geld).

Later voegde Lazarus aan de primaire beoordeling een beoordeling van de egobetrokkenheid toe, waarmee hij emoties koppelde aan beoordelingen. Zo zouden beoordelingen van de bedreiging van het zelfgevoel of van de sociale waardering leiden tot woede; gebeurtenissen waarbij iemands morele codes worden geschonden leiden tot in schuldgevoel; en elke existentiële bedreiging leiden tot angst.

Smith (een collega van Lazarus) stelde dat primaire beoordeling bestaat uit twee achtereenvolgende beoordelingen: één van de motivationele relevantie, d.w.z. de mate waarin de gebeurtenis als relevant wordt beschouwd voor de huidige doelstellingen of verplichtingen. De andere van de motivationele congruentie, d.w.z. de mate waarin de situatie als congruent met de huidige doelstellingen wordt beschouwd. De kans op stress is groot in situaties waar de relevatie hoog was en de congruentie laag.

Aan beoordeling gerelateerde emoties (tabel 10.2):

- verlies/schade: droefheid, depressie, wanhoop, uitzichtloosheid

- bedreiging: nervositeit, angst, woede jaloezie

- uitdaging: zorgen, hoop, zelfvertrouwen

Kritiek op het model van Lazarus bestond o.a. uit:

- weinig onderzoek gedaan naar de aard van de interactie tussen primaire en secundaire beoordelingen (de noodzaak tot coping en het vermogen tot coping)

- het is niet duidelijk of zowel primaire als secundaire beoordeling noodzakelijk is

Aspecten van de stimulus zelf die van invloed kunnen zijn op de beoordeling die iemand maakt:

- gebeurtenissen die spoedig zullen plaatsvinden

- gebeurtenissen die zich op een onverwacht moment in het leven voordoen

- gebeurtenissen die onvoorspelbaar van aard zijn

- gebeurtenissen die ambivalent zijn met betrekking tot de persoonlijke rol en het potentiële risico

- gebeurtenissen die ongewenst zijn

- gebeurtenissen waarover de betrokkene geen controle lijkt te hebben

- gebeurtenissen die een grote mate van levensverandering met zich meebrengen