Item gefilterd op datum: december 2012

Persoonlijkheid: de dynamische organisatie binnen het individu van die psychische en fysieke systemen die bepalend zijn voor het karakteristieke gedrag en gedachten (Allport).

Van sterke verbanden die werden verondersteld tussen persoonlijkheidskenmerken en gedragsvormen, of zelfs kans op ziekten zijn we inmiddels niet meer zo zeker.

Persoonlijkheidstrekken zijn constructen die een nuttig middel vormen waarmee we gedragspatronen kunnen karakteriseren, waarbij clusters van persoonlijkheidskenmerken vaak ‘typologieën’ vormen.

Er zijn verschillende mogelijke modellen over de wijze waarop persoonlijkheidsvariabelen aan ziekte en gezondheid zijn gerelateerd:

- in sommige gevallen vormt de persoonlijkheid een voorspellende factor voor het ontstaan van ziekte. Dit standpunt vormt de grondslag van de psychosomatische traditie, waarbij bepaalde ziekten in verband worden gebracht met bepaalde persoonlijkheidskenmerken.

- Soms wordt waargenomen dat de persoonlijkheid als gevolg van een ziekte verandert. Dit is een psychosomatisch verband, dat wil zeggen vanuit het lichaam naar de geest.

- Bij sommige persoonlijkheidstypen kan ongezond gedrag worden bevorderd dat een voorspellende factor is voor ziekte, zoals roken; daardoor heeft de persoonlijkheid een indirect effect op ziekte (zie hfst 3)

- De persoonlijkheid speelt mogelijk een rol bij de ziekteprogressie of prognose, doordat deze van invloed is op de wijze waarop iemand met symptomen of ziekte-episoden omgaat; vijandige mensen maken bijvoorbeeld mogelijk geen effectief gebruik van sociale steun.

De persoonlijkheidsdimensie van de ‘Big Five’

De Big Five:

1. inschikkelijkheid, dat wil zeggen coöperatief
2. nauwgezetheid, d.w.z. verantwoordelijk
3. extraversie, d.w.z. sociaal
4. neuroticisme, d.w.z. gespannen, nerveus
5. openheid, d.w.z. fantasievol, open voor nieuwe ervaringen

Elk van deze factoren wordt beschouwd als een adaptieve verzameling persoonlijkheidskenmerken waarmee individuen en groepen zich aan de eisen van het leven kunnen aanpassen. Elk van deze factoren is op een andere wijze gerelateerd aan gezondheidsgedrag, symptoomperceptie, coping en ziektegedrag.

Type-A-gedrag en persoonlijkheid

Het zoeken naar een persoonlijkheid die kwetsbaar is voor aandoeningen van de kransvaten leidde tot de ontdekking van een constellatie van gedragingen dat type-A-gedrag wordt genoemd. Type-A-gedrag is een multidimensionaal concept waarin handelingen en emotie zijn gecombineerd; het gedrag manifesteert zich in de volgende aspecten:

- competitiegeest - ongeduldigheid

- gehaast gedrag (teveel proberen in te weinig tijd) - prestatiegericht gedrag

- gemakkelijk geergerd/verhoogde vijandigheid - krachtig spraakpatroon

Mensen met type-B-gedrag zijn omgekeerd van Type-A, ze zijn ontspannen en hebben weinig agressieve neigingen.

Uit latere onderzoeken bleek dat gezonde mensen met type-A-gedrag niet meer kans hadden dan mensen met type-B-gedrag om een dodelijke hartaanval te krijgen.

Bij verschillende onderzoeken kwam vijandigheid naar voren als belangrijke voorspellende factor voor ziekte. Vijandigheid wordt gedefinieerd als een persoonlijkheidskenmerk dat uit emotionele, cognitieve en gedragsmatige componenten bestaat. Woede wordt als een centrale, emotionele component beschouwd die door het individu wordt beleefd en wordt geuit in de vorm van agressieve of vijandige handelingen of uitingen. Het uiten van boosheid lijkt het meest gepaard te gaan met aandoeningen van de kransvaten en remming of onderdrukking van woede vertoont vooral verband met een risico op hypertensie.

Vijandige mensen vertonen gedrag dat gezondheidsrisico’s met zich meebrengt (zoals een groter gebruik van alcohol en sigaretten). Ze kunnen in geringere mate van psychosociale hulpmiddelen of interpersoonlijke steun profiteren, dus hebben ze een minder grote ‘buffer’ tegen de negatieve effecten van stressvolle of problematische gebeurtenissen.

Psychosociale kwetsbaarheidshypothese: vijandigheid wordt beschouwd als moderator van de relatie tussen stressvolle omgevingskenmerken en gezondheidsproblemen.

Vijandige mensen reageren meestal sterker op stress dan niet-vijandige mensen. Omdat zij een sterkere stressreactiviteit hebben en minder buffers, zijn zij kwetsbaarder voor aandoeningen van de kransvaten.

Persoonlijkheid type C

Er zou een sterk verband bestaan tussen een passieve en hulpeloze stijl van coping en een slechte ziekteprognose.

Persoonlijkheidstype C: een cluster van persoonlijkheidskenmerken dat tot uiting komt in een stoïcijnse, passieve reactie op coping, waarbij emoties niet worden geuit.

Kenmerken van mensen met persoonlijkheid type C:

- coöperatief en vergevingsgezind

- inschikkelijk en passief

- stoïcijns

- subassertief en geneigd tot zelfopoffering

- neiging om negatieve emoties te onderdrukken, met name boosheid

Uit verschillende onderzoeken bleek dat er een vergroot risico op kanker is voor mensen met persoonlijkheidstype C.

Persoonlijkheid type D

Persoonlijkheid type D: een persoonlijkheidstype dat wordt gekenmerkt door een hoge mate van negatief affect en sociale geremdheid.

Dit persoonlijkhiedstype kan het best worden beschreven als een ‘angstige’ persoonlijkheid. Ze beleven meer negatieve emoties, maar onderdrukken dezen, terwijl ze ook sociaal contact mijden.

Type D wordt als nadelig beschouwd voor de prognose en de uitkomst bij cardiovasculaire aandoeningen.

Neuroticisme

Mensen die hoog scoren op neuroticisme worden gekenmerkt doordat ze geneigd zijn tot het hebben van negatieve emoties met negatieve opvattingen en negatief gedrag als gevolg. Het kan zijn dat deze mensen dankzij hun karakter worden blootgesteld aan meer negatieve stressoren. Het kan ook zo zijn dat zij systematisch bepaalde gebeurtenissen vertekenen.

Een ander persoonlijkheidskenmerk dat een relatie zou spelen tussen stress en gezondheid is het negatief affect (NA). Deze personen worden gekenmerkt door een gegeneraliseerde negatieve visie, sterkere mate van introspectie, een sombere, gedrukte stemming en een geringe eigendunk.

Toch blijkt uit veel onderzoeken dat er geen verbanden zijn tussen persoonlijkheidskenmerken en de ontwikkeling van bepaalde ziekten en aandoeningen. Waar wel een verband voor is gevonden, is de mate van controlegerichtheid. Hierbij gaat het om de behoefte om een overzicht te willen hebben van de stand van zaken zowel voor wat betreft de omgeving als het eigen lichaam, behoefte aan structuur, taxeren van risico’s, plannen maken enz. Bij weinig of geen controle vindt men mensen die impulsief handelen, spontaan en onverwachte dingen doen, improvisatietalenten enz.

Weerbaarheid

Aspecten van de persoonlijkheid waardoor de negatieve gevolgen van stressvolle ervaringen mogelijk worden verminderd zijn de mate van weerbaarheid en optimisme.

Weerbaar wordt men dankzij een basis van rijke, gevarieerde en belonende ervaringen tijdens de jeugd. Weerbaarheid komt tot uitdrukking in gevoelens van betrokkenheid, controle en uitgedaagd worden. Deze factoren oefenen geen directe invloed uit op de gezondheid, maar gedacht wordt dat een weerbaar persoon die al deze eigenschappen bezit beter gewapend en beschermd is tegen het gevoel van stress, zodat hij dankzij deze kenmerken gezond zou kunnen blijven.

Optimisme

Dispositioneel optimisme: een overwegend positieve opvatting en positieve verwachtingen over de afloop van een levensgebeurtenis. Dispositioneel optimistische mensen maken minder vaak interne, stabiele en globale attributies bij negatieve gebeurtenissen; d.w.z. dat ze stress vaker als veranderbaar en specifiek beschouwen en afkomstig van externe bronnen die potentieel vatbaar zijn voor verandering of die gemakkelijker kunnen worden genegeerd dan interne attributies.

Gebleken is dat optimisme voordeel oplevert, zowel voor gezonde populaties die met stressvolle gebeurtenissen worden geconfronteerd als voor patiëntenpopulaties die met uiteenlopende aspecten van hun ziekte te maken hebben. Optimisme lijkt tot beter functioneren en tot betere prognoses te leiden doordat optimistische mensen gebeurtenissen op zodanige wijze beoordelen dat ze vaker gebruik zullen maken van probleemgerichte copingstrategieën.

Het zou goed zijn om interventies te ontwerpen waarin optimistische opvattingen bevorderd zouden worden. Waarschijnlijk kunnen zulke opvattingen in stand worden gehouden door succesvolle resultaten van coping. Er zou gekeken moeten worden of optimisme versterkt zou kunnen worden door vaardigheidstraining in coping en door positieve terugkoppeling op succesvolle inspanningen. Als dit het geval is, zou optimisme meer gaan lijken op wat zelfredzaamheid wordt genoemd.

Er bestaat ook onrealistisch optimisme: het standpunt dat alleen anderen onaangename gebeurtenissen meemaken.

Optimistische opvatting kunnen een verschillend effect hebben, afhankelijk van de context en de beheersbaarheid van de ziekte.

Zelfredzaamheid (efficacy): de technische term van Bandura die analoog is aan zelfvertrouwen.

Coping: het proces van omgaan met belastende situaties.

Coping volgens Lazarus: er ontstaat psychologische stress wanneer er een spanningsveld is tussen de persoon en zijn omgeving, dat wil zeggen wanneer het individu het gevoel heeft dat zijn eigen mogelijkheden (draagkracht) niet toereikend zijn om met de eisen die in een bepaalde situatie aan dit individu worden gesteld (draaglast) om te gaan. Individuen moeten de stressor veranderen of moeten deze anders interpreteren, zodat deze er minder ongunstig uitziet. Deze poging wordt coping genoemd.

Bij coping gaat het dus om een poging tot het bereiken van aanpassing.

Coping kan cognitief of gedragsmatig, actief of passief zijn.

Folkman en Lazarus deelden coping op in 8 subschalen:

- confronterende coping - afstand nemen

- zelfbeheersing - vlucht en vermijding

- sociale steun zoeken - geplande probleemoplossing

- verantwoordelijkheid accepteren - positieve herbeoordeling

Wat is adaptieve coping?

Vijf belangrijke functies voor coping die bijdragen aan een succesvolle aanpassing aan een stressor (Cohen en Lazarus):

1. het effect van schadelijke externe omstandigheden verminderen
2. het tolereren van of het zich aanpassen aan negatieve gebeurtenissen
3. het behouden van een positief zelfbeeld
4. het behouden van emotioneel evenwicht en het verminderen van emotionele stress
5. het behouden van een bevredigende relatie met de omgeving of met anderen

Dit model suggereert dat het moeilijk te voorspellen is welk type copingstrategieën in welke situaties effectief zijn, aangezien probleemgerichte en emotiegerichte strategieën onderling afhankelijk zijn en samenwerken en tezamen de totale copingreactie vormen.

Coping is in sterke mate afhankelijk van de context: om effectief te zijn, moet het omgaan met stress flexibel zijn.

Meestal wordt gedacht dat probleemgerichte coping vaker adaptief is in gevallen waarin er iets kan worden gedaan om de stressor te veranderen of te reguleren: bijvoorbeeld het gebruik van één of meer cognitieve of gedragsmatige strategieën.

Emotiegerichte coping is daarentegen vaak adaptief in situaties waarin de betrokkene weinig controle heeft over de gebeurtenis of als deze weinig hulpmiddelen heeft om daarmee om te gaan.

Vechtlust is een reflectie van een soort realistisch optimisme en vastberadenheid, waarbij mensen met veel vechtlust de ziekte meestal rechtstreeks confronteren in plaats van deze te vermijden. Dit is een vorm van actieve, probleemgerichte coping. Gevoelens van wanhoop en hulpeloosheid staan hier tegenover en zijn een vorm van passieve, vermijdingsgerichte coping. In sommige onderzoeken werd vechtlust in verband gebracht met een betere prognose voor borstkankerpatiënten. Maar n.a.v. een meta-analyse werden hier vraagtekens bij gezet.

Veel toegepaste theorieën van coping

1. Probleemgerichte coping (probleemoplossende functie), dat wil zeggen pogingen tot instrumentele coping (cognitief en/of gedragsmatig) die op de stressor zijn gericht om de belasting te verminderen of om iemand meer reserves te geven. Tegenover:
2. Emotiegerichte coping (emotieregulerende functie), dat wil zeggen voornamelijk, maar niet uitsluitend, cognitieve pogingen tot coping die zijn gericht op het aansturen van de emotionele reactie op de stressor. Endler, Parker en Summerfeldt onderscheiden hierin emotiegerichte, taakgerichte en vermijdingsgerichte manieren van coping.
3. Attentioneel/confronterend, controlegericht (monitoring), waakzaam, actief, dat wil zeggen gericht op aandacht voor de bron van de stress en proberen het probleem op te lossen door er bijvoorbeeld informatie over te zoeken of d.m.v. actieve cognitieve of gedragsmatige inspanningen op de stressor te beheersen. Tegenover:
4. Vermijdend (blunting), passief, dat wil zeggen gericht op het minimaliseren van de bedreiging van de stressor, soms emotiegericht, soms gericht op het ontwijken van de feitelijke situatie, bijv. afleiding zoeken door aan plezierige dingen te denken of afleiding zoeken door zich met andere activiteiten bezig te houden om niet aan de stressor te denken.

Het copingproces (vrij naar Lazarus)

Antecedenten Processen Effecten

Doelstellingen, kortdurende

opvattingen, fysiologische

hulpmiddel veranderingen

v/d betrokkene

Stimulus Beoordeling en Strategieën Emoties

Type en aard v/d interpretatie voor coping Sociaal functioneren

schade, bedreiging Lichamelijk

v/h functioneren,

uitdaging, baat Gezondheid en ziekte

Interne en externe hulpmiddelen,

bijv. stijl van coping, persoonlijkheid,

sociale ondersteuning

Stijlen van coping en strategieën voor coping

Stijl van coping is de algemene neiging die individuen vertonen om op een bepaalde wijze op gebeurtenissen te reageren. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen:

- vermijdingsgericht: de gewoonte om de stressor te vermijden

- controlegericht: de gewoonte om de stressor tegemoet te treden en er aandacht aan te besteden. Dit is een confronterende stijl, waarbij informatie wordt gezocht en verwerkt die relevant is voor de bedreiging van de gezondheid.

- monitors: mensen die aandacht aan de stressor besteden

- blunters: mensen die zich ongevoelig maken. Dit is een reflectie van de neiging om zichzelf af te sluiten voor informatie die relevant is voor de bedreiging of afleiding te zoeken.

Gedacht wordt dat stijlen van coping geen relatie hebben met de context of met de stresserende stimulus, het zijn daarentegen algemene vormen van coping die mensen meestal toepassen.

Functies van coping

De reden voor het kiezen van één of meer strategieën om met een vermeende stressor om te gaan, houdt verband met eerdere ervaring met die vorm van coping. Ook hangt het af van het doel wat bereikt moet worden. Het algemene doel van coping brengt de noodzaak met zich mee om het gevoel voor eigenwaarde en het zelfbeeld te behouden en om goede relaties met anderen te onderhouden.

De directe route

Stress kan fysiologische veranderingen teweegbrengen ten aanzien van de functie van het immuunsysteem. Deze veranderingen kunnen tot het ontstaan van ziekte leiden.

De indirecte routes

- Door gedragsmatige reacties op stress, zoals roken, eetgewoonten en drinken, maken mensen zichzelf kwetsbaarder voor ziekten. De functie van dergelijke gedragingen kan gezien worden als coping.

- Als gevolg van bepaalde persoonlijkheidskenmerken hebben bepaalde mensen een grotere kans op ziekte door de wijze waarop ze op stress reageren (hfst. 11).

- Mensen onder stress maken vaker gebruik van de gezondheidszorg dan mensen die geen stress hebben. Stress kan symptomen teweegbrengen zoals nervositeit, vermoeidheid, slapeloosheid en trillen. Daarvoor willen veel mensen zich laten behandelen, maar op zichzelf betekenen deze symptomen nog niet dat iemand ziek is.

Stress en gezondheid van de mantelzorger

Gebleken is dat de voortdurende psychologische, lichamelijk en sociale eisen die de verzorging stelt voor veel oudere mantelzorgers stressvol zijn en eveneens is gebleken dat deze stress zich in het immuunsysteem manifesteert, bijv. in de vorm van belemmerende wondgenezing, langere ziekte-episoden vergeleken met een controlegroep en verminderde vorming van antistoffen na vaccinatie. Bij jongere mantelzorgers werd dit niet gevonden.

Stress en verkoudheid

Naar de relatie tussen stress en verkoudheid is vooral onderzoek gedaan in laboratoria. Er is overtuigend bewijs gevonden voor een relatie tussen chronische stress en verkoudheid, maar hoe deze relatie eruit ziet is nog niet bekend.

Bij proefpersonen die meededen aan een experiment bleek dat vermeende stress en negatief affect een voorspellende factor vormden voor het infectiepercentage, terwijl negatieve levensgebeurtenissen op zichzelf geen voorspellende factor vormde voor infectie, maar wel voor de kans op ziekte onder degenen die werden geïnfecteerd.

Stress en aandoeningen van de kransvaten van het hart

Cardiovasculair: gerelateerd aan het hart en de bloedvaten.

In situaties van acute stress leidt selectedring van het sympathisch zenuwstelsel tot een toename van het hartminuutvolume en een vernauwing van de bloedvaten, waardoor de doorstroming van het bloed afneemt, zodat de bloeddruk toeneemt. Hierdoor kunnen de slagaderwanden beschadigd raken, een proces dat nog wordt verergerd door de afgifte van nor- en epinefrine.

Hypertensie: hoge bloeddruk.

Door stress wordt ook de afgifte van vetzuren aan het bloed door het sympathisch zenuwstelsel bevorderd. Als vetzuren niet worden verbruikt voor het vrijmaken van energie, worden ze door de lever in cholesterol omgezet. Een toename van het cholesterolgehalte speelt een grote rol bij het ‘dichtslibben’ van slagadders oftewel atheroom (de afzetting van vettige plaques op slagaderwanden), en deze atherosclerose speelt een belangrijke rol bij hartaandoeningen.

Stress en kanker

Stress kan van invloed zijn op mutatie van tumorcellen doordat het proces van celreparatie wordt vertraagd, mogelijk vanwege de effecten op hormonale selectedring en op de afgifte van glucocorticoïden, of door invloeden op de productie van lymfocyten van het immuunsysteem. Toch kan er vanwege alle verschillende soorten vormen van kanker niet gezegd worden dat stress een uniform effect heeft.

Er zijn wel resultaten die erop wijzen dat copingstijl (vooral een passieve stijl die een teken is van hulpeloosheid en wanhoop) en stemming van invloed kunnen zijn op de prognose van kanker.

Stress en darmaandoeningen

Bij mensen met het prikkelbare darmsyndroom is in stressvolle perioden de reactiviteit van de darmen sterker en symptomen zoals een opgeblazen gevoel, pijn of diarree kunnen toenemen.

Inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn en colitus ulcerosa) worden gekenmerkt door pijn en diarree die beurtelings verergert en verbetert.

Van zowel het PDS als de ID werd gedacht dat ze psychosomatisch waren, maar er is te weinig bewijs dat stress een rol speelt bij het ontstaan van de ziekten.

Stress en hiv/aids

Het leven met hiv/aids is inherent stressvol en hoewel er slechts een beperkte suggestie is dat stress van invloed is op de kans op infectie bij blootstelling aan het virus, zijn er aanwijzingen dat stress een sterke rol speelt bij de progressie van ziekten. Deze aanwijzingen zijn vooral sterk als modererende variabelen zoals depressie, sociale ondersteuning en copingreacties .

Hiv maakt B- en T-cellen inactief, waardoor de bescherming die het immuunsysteem ons biedt op een laag pitje komt te staan.

Hevige stress en veel piekeren belemmert wondgenezing. Genezing van wonden verloopt trager bij mensen met een sterke mate van nervositeit, depressie of stress.

Het reactiemodel van stress: eerst wordt een gebeurtenis beoordeeld, hierbij is het CNS betrokken. De sensorische informatie en de beoordeling van de gebeurtenis worden gecombineerd voor het initiëren van autonome en hormonale reacties die naar de hersenschors en het limbische systeem worden teruggekoppeld (die gekoppeld zijn aan de hypothalamus en de hersenstam).

Centraal zenuwstelsel (CNS): het gedeelte van het zenuwstelsel dat uit de hersenen en het ruggenmerg bestaat.

Sympathisch zenuwstelsel: het deel van het autonome zenuwstelsel dat betrokken is bij het mobiliseren van energie om de arousal te selectedren en te handhaven (bijv. verhoogde hartslag).

Vroege studies naar de stressreactie

Een van de eerste onderzoekers, W. Cannon, wees op de rol van catecholomaninen (nor- en epinefrine). Dit zijn hormonen die onder invloed van het sympathisch zenuwstelsel door de bijnieren worden afgegeven. Ze verhogen de arousal, waardoor de ‘fight-or-flight’-reactie ontstaat. Deze reactie is adaptief: het maakt een snelle reactie op bedreiging mogelijk. Het kan ook schadelijk zijn omdat het emotionele en fysiologische functioneren erdoor wordt verstoord.

De langdurige afgifte van nor- en epininefrine heeft negatieve effecten: het onderdrukt cellulaire immuniteit, versnelt de hartslag en verhoogt de bloeddruk en mogelijk leidt het tot hartaandoeningen.

Selye ontdekte dat verschillende soorten stimuli dezelfde fysiologische reactie opriepen. Hij ontwikkelde het algemeen aanpassingssyndroom: een reeks fysiologische reacties op langdurige stress, vanaf de alarmfase via de weerstandsfase tot de uitputting.

- Alarmfase: het waarnemen van een stressor is de initiële reactie die een daling van de lichamelijke afweer kan veroorzaken. Eerst kunnen de bloeddruk en hartslag dalen, vervolgens worden ze hoger dan normaal.

- Weerstandsfase: het lichaam probeert zich aan een stressor aan te passen die ondanks pogingen tot afweer tijdens de acute fase ofwel tijdens de alarmfase niet is afgenomen.

- Uitputtingsfase: treedt op wanneer de weerstandsfase te lang duurt, waardoor de reserves en de energie van het lichaam uitgeput raken. Het vermogen om weerstand aan de stress te bieden neemt af.

Recentere studies naar de stressreactie

Uit onderzoek bleek dat de epinefrinespiegel in het bloed toenam tijdens psychische stress en de norepinefrinespiegel tijdens lichamelijke stress.

Autonome zenuwstelsel: sympathisch zenuwstelsel (betrokken bij arousal en energieverbruik) en parasympathisch zenuwstelsel (vermindert de arousal en herstelt en bewaakt de energiereserves).

Op pagina 287 allerlei biologische/fysiologische termen over hoe stress in het lichaam werkt. Lijkt op bio-neuro, ik ga ervan uit dat dat voor dit geval te specifiek is.

Door de afgifte van glucocorticoïden wordt de glucosespiegel van het bloed verhoogd, uit deze glucose kan energie worden vrijgemaakt.

De activiteit van cortisol bij blootstelling aan chronische stress of aan herhaalde acute stressoren ondergaat extinctie. Extinctie: de kracht van een reactie zwakt af of dooft uit. de term wordt onder meer gebruikt bij de conditioneringsprocessen en in het bijzonder bij het afleren van aangeleerd gedrag.

In de theorie van omgevingsstress worden fysiologische reacties op stress (Selye) gecombineerd met het soort psychologische processen dat door Lazarus is beschreven:

- gebeurtenissen in de omgeving roepen een gevoel van bedreiging op, wat een ‘alarmreactie’ oproept die gepaard gaat met autonome arousal.

- Strategieën voor coping worden geselectederd, zoals vlucht, aanval of compromis. Gaat gepaard met emoties zoals angst of woede.

- Strategieën succesvol -> aanpassing aan stressor. Niet succesvol -> uitputting.

Stress en ontregeling van de immuunfunctie

Er blijkt een koppeling te bestaan tussen de deling van lymfocyten (B-, T- en NK-cellen) en de subjectieve beleving van stress. Met andere woorden: psychologische stress verstoort de werking van het lichaam.

Cortisol lijkt de T-cellen (helpercellen) en B-cellen (geheugen- en plasmacellen, etiketteren binnendringende antigenen, zodat ze herkenbaar worden voor vernietiging) te beschadigen en de vatbaarheid voor infectie te verhogen.

De ervaring van stress is, in uiteenlopende mate, afhankelijk van de stimulus (acuut of chronische, lichamelijk of psychologisch), van interne representaties van gebeurtenissen, waaronder de beoordeling en de emotionele reacties van de betrokkene, en van de aard en de mate van fysiologische en gedragsmatige selectedring die daarna volgt.

Is stress meetbaar?

Stress is gebaseerd op beoordeling, waarbij stimulus, cognitie en emotie een rol spelen en daarom moeten de subjectieve beoordeling van de stimulus, de emoties, de vermeende reserves en het vermeende vermogen tot coping worden bepaald. Beoordeling van stress wordt meestal gemeten door mensen te vragen hoe ze zich voelen of door hen te vragen een gestandaardiseerde psychometrische vragenlijst in te vullen. Bijv. de subjectieve stressschaal, waarbij wordt geschat in welke mate levenssituaties als stressvol worden beoordeeld.

Om secundaire beoordelingsprocessen te meten die centrall staan bij het model van Lazarus wordt bij onderzoeken ook veel gebruikgemaakt van een maat voor de persoonlijke reserves, zoals zelfredzaamheid of subjectieve sociale ondersteuning. De kans dat de antwoorden vertekend zijn omdat iemand van streek is, is groot. Nervositeit of depressie heeft waarschijnlijk invloed op de omvang van de reserves waarover iemand denkt te beschikken.

Onderzoekers moeten onderscheid maken tussen de voorlopers van een stressreactie en de stressreactie zelf.

Aangezien stress een subjectieve ervaring is, is het moeilijk het meten ervan als exacte wetenschap te zien. In het beste geval krijg je indirecte en gedeeltelijke indicatoren voor het stressproces en deze indicatoren hebben de neiging zowel te veel als niet genoeg te meten.

Stress en verlies van hulpmiddelen (ook wel hulpbronnen of reserves genoemd)

Hobfoll stelde een model op voor het ‘bewaken van reserves’ voor stress, waarbij wordt aangenomen dat individuen zich inspannen om de hulpmiddelen waaraan een grote waarde wordt gehecht (bijv. voorwerpen, rollen, persoonlijke eigenschappen zoals gevoel voor eigenwaarde, energie, tijd, geld en vaardigheden) te beschermen. Volgens hem ontstaat stress wanneer er sprake is van een feitelijk of dreigend verlies van hulpmiddelen of van het ontbreken van winst nadat hulpmiddelen zijn geïnvesteerd.

Gedacht wordt dat hulpmiddelen kwantificeerbaar en ‘reëel’ zijn en daarom voor alle mensen hetzelfde ‘betekenen’ als ze verloren gaan.

Acute stress

Bij onderzoeken naar stress die zich acuut manifesteert, wordt meestal onderscheid gemaakt tussen stimuli die zeldzaam maar rampzalig zijn aan de ene kant en veelvoorkomende acute stressoren, zoals examens, aan de andere kant.

Volgens de theorie van de omgevingsstress is stress een gecombineerde psychologische en fysiologische reactie op belasting.

Coping via zelfredzaamheid: iemands aanname dat hij of zij onder bepaalde omstandigheden in staat is tot een bepaald copingsrespons. Dit is bepalend voor stressreacties en voor het vermogen van individuen om te herstellen van hun verlies door gebruik te maken van hun overblijvende hulpmiddelen voor coping.

Een hoge mate van stress kan het geheugen en de concentratie van mensen tijdens cognitieve activiteiten belemmeren. De wet van Yerkes-Dodson: er is een optimaal niveau van arousal nodig om de concentratie en het geheugen te handhaven, te weinig of te veel arousal kan een nadelig effect op de prestaties hebben.

Gebleken is dat examens van invloed zijn op gezond en ongezond gedrag zoals roken, snoepen, alcohol drinken en lichaamsbeweging. Dit verband tussen stress en gedrag is een indirecte route waardoor stress mogelijk van invloed is op ziekte.

Examens lijken voor sommigen zo veel stress op te leveren dat de vatbaarheid voor ziekten erdoor wordt verhoogd. Dit komt doordat de werking van het afweerstelsel door de stress wordt onderdrukt.

Stressreactiviteit: de fysiologische arousal, zoals toegenomen hartslag of bloeddruk, tijdens een potentieel stressvolle ontmoeting.

Chronische stress

Vaak worden de chronische effecten van stress bestudeerd in de werkomgeving. Soms ook bij verkeersopstoppingen, verkeersagressie, geluidshinder en drukte in het openbaar vervoer. Controleverliesi n deze situaties lijkt een belangrijke rol te spelen bij de beleving van stress.

Gedacht wordt dat burn-out het gevolg is van chronische, langdurige werkstress. Maslach definieerde burn-out als een syndroom van drie fasen van emotionele uitputting, depersonalisatie en verminderde persoonlijke prestaties.

Er wordt gesuggereerd dat stress ontstaat (o.a. op het werk) doordat de omgevingsvariabelen (belasting of draaglast) niet overeenkomen met persoonlijke variabelen (reserves of draagkracht). Dit heeft te maken met de ‘aanpassingsgraad’, die dynamisch en niet statisch is, in die zin dat draaglast en draagkracht in de loop van de tijd kunnen veranderen.

Volgens het job demand-control model van Karasek is van de volgende beroepskenmerken vastgesteld dat ze stress veroorzaken:

- belasting

- controleerbaarheid

- voorspelbaarheid

- ambivalentie

Volgens dit model bepaalt een combinatie van belasting en controle of de werknemer al dan niet stress ervaart.

Zowel een te zware belasting als een te geringe belasting is stressvol: frustratie en verveling als gevolg van een te geringe belasting blijken voor sommige werknemers even stressvol te zijn als overmatige belasting.

Uit onderzoek blijkt dat bij interventies om de stress in de werkomgeving te verminderen, het nodig kan zijn verschillende factoren aan te pakken, afhankelijk van rang en geslacht. Voor vrouwelijk personeel kunnen interventies die zijn gericht op aannamen over zelfredzaamheid nuttig zijn. Voor hogere rangen moeten voorzieningen voor ondersteuning in de werkomgeving worden uitgebreid.

Stress wordt meestal op een van de volgende drie manieren onderzocht:

1. als stimulus of gebeurtenis buiten het individu
2. als psychologische interactie tussen de stimulus of gebeurtenis en de cognitieve en emotionele kenmerken van het individu
3. als lichamelijke of biologische reactie

Stress als stimulus

Wanneer stress als stimulus wordt gezien, concentreren onderzoekers zich op de stressvolle gebeurtenis zelf en op de externe omgeving; d.w.z. dat mensen de spanning toeschrijven aan een gebeurtenis, bijv. verhuizen of trouwen. Dit kunnen catastrofale gebeurtenissen zijn of belangrijke levensgebeurtenissen (life events) die een aanzienlijke aanpassing vereisen van de kant van de betrokkene die de gebeurtenis doormaakt.

Gedacht wordt dat de gebeurtenis en de eigenschappen ervan objectief gedefinieerd en gemeten kunnen worden.

Levensgebeurtenis (Holmes en Rahe): een term die wordt gebruikt voor gebeurtenissen in iemands leven die als positief of als negatief kunnen worden ervaren, maar waarvoor inherent enig aanpassing nodig is van de kant van de betrokkene. Dergelijke gebeurtenissen zijn van betekenis bij de beleving van stress.

Volgens Holmes en Rahe hebben levensgebeurtenissen cumulatieve effecten: hoe meer levensgebeurtenissen iemand heeft meegemaakt hoe groter de kans is dat er problemen met de lichamelijke gezondheid ontstaan. Ook kunnen specifieke typen gebeurtenissen elkaar nadelig beïnvloeden. Ze maakten de ‘social readjustment rating scale’ (SSRS) waarbij beoordelingen door respondenten toegekend aan levensgebeurtenissen op volgorde van ernst werden gezet. De waarden worden ‘life change units’ genoemd. Hoe hoger de lcu, hoe meer risico op een slechte gezondheid. Sociale heraanpassing: de intensiteit en de tijdsduur die nodig is om zich aan een levensgebeurtenis aan te passen, ongeacht de wenselijkheid van de gebeurtenis.

Er zijn veel vraagtekens gezet bij de onderzoeken van Holmes en Rahe, o.a. omdat mensen levensgebeurtenissen niet op een dezelfde manier beoordelen. Voor de één kan een scheiding positief zijn, terwijl het door ’n ander heel negatief wordt beoordeeld.

Behalve op grote en vaak zeldzame levensgebeurtenissen is bij onderzoek de nadruk gelegd op de stressvolle aard van dagelijkse ergernissen.

Ergernissen: irritante, frustrerende, beangstigende eisen die in enige mate kenmerkend zijn voor dagelijkse interacties met de omgeving. In tegenstelling tot grote levensgebeurtenissen is voor dagelijkse ergernissen meestal geen grote aanpassing nodig van de zijde van degene die de ergernis ondergaat.

Vrouwen worden waarschijnlijk meer dan mannen door ‘verandering’ beïnvloed, hetzij positief, hetzij negatief.

Stress als interactie

Volgens de psychologische theorie is stress een subjectieve ervaring, een interne staat van zijn die door een objectieve waarnemer kan worden beschouwd als al dan niet passend bij de situatie die de reactie had opgeroepen.

De beoordeling staat centraal bij de vraag of een gebeurtenis al dan niet als stressor wordt beleefd.

Lazarus ontwikkelde het cognitieve, transactionele stressmodel, waarin hij stress omschreef als: een gevolg van een interactie tussen iemands eigenschappen en beoordelingen, de externe of interne gebeurtenis (stressor) en de interne of externe hulpmiddelen waarover iemand beschikt. Hij beschouwde motivationele en cognitieve variabelen als het belangrijkst.

Lazarus deed een experiment waarbij mensen een gruwelijke video te zien kregen van tribale initiatie, waarin genitale verminking voorkwam. Er werden vier groepen gemaakt die allemaal een andere inleiding kregen. Uit de resultaten bleek dat deze inleiding van invloed was op de wijze waarop de film werd beleefd, wat tot uiting kwam in de zelfgerapporteerde stress en de huidgeleiding. Bij één groep werd van te voren een afstandelijke reactie opgewekt: het innemen van een afstandelijk, vaak wetenschappelijk standpunt over een gebeurtenis of stimulus om selectedring van de emoties te verminderen. Bij ’n andere groep werd een ontkenningsreactie opgewekt: het innemen van een standpunt waarbij alle negatieve implicaties van een gebeurtenis of stimulus worden ontkend. Als dit onbewust gebeurt, wordt die als een afweermechanisme beschouwd. Deze twee groepen rapporteerden minder stress dan de groep waarbij de nadruk werd gelegd op bedreiging.

Volgens Lazarus beginnen mensen met het proces van beoordeling, wanneer ze met een nieuwe of veranderende omgeving te maken krijgen. Beoordeling: iemands interpretatie van situaties, gebeurtenissen of gedrag. Er zijn twee typen beoordelingen:

1. bij een primaire beoordeling overdenkt iemand de kwaliteit en de aard van de stimulus. Er zijn drie typen mogelijke stressoren:”stressoren die schade berokkenen (schade in het verleden), stressoren die een bedreiging vormen (mogelijke schade in de toekomst) en stressoren die een uitdaging vormen (mogelijke persoonlijke groei).
2. bij een secundaire beoordeling worden de hulpmiddelen en het vermogen om met de stressor om te gaan beoordeeld (vermogen tot coping). Hulpmiddelen kunnen intern (bijv. kracht, vastberadenheid) of extern zijn (bijv. sociale ondersteuning, geld).

Later voegde Lazarus aan de primaire beoordeling een beoordeling van de egobetrokkenheid toe, waarmee hij emoties koppelde aan beoordelingen. Zo zouden beoordelingen van de bedreiging van het zelfgevoel of van de sociale waardering leiden tot woede; gebeurtenissen waarbij iemands morele codes worden geschonden leiden tot in schuldgevoel; en elke existentiële bedreiging leiden tot angst.

Smith (een collega van Lazarus) stelde dat primaire beoordeling bestaat uit twee achtereenvolgende beoordelingen: één van de motivationele relevantie, d.w.z. de mate waarin de gebeurtenis als relevant wordt beschouwd voor de huidige doelstellingen of verplichtingen. De andere van de motivationele congruentie, d.w.z. de mate waarin de situatie als congruent met de huidige doelstellingen wordt beschouwd. De kans op stress is groot in situaties waar de relevatie hoog was en de congruentie laag.

Aan beoordeling gerelateerde emoties (tabel 10.2):

- verlies/schade: droefheid, depressie, wanhoop, uitzichtloosheid

- bedreiging: nervositeit, angst, woede jaloezie

- uitdaging: zorgen, hoop, zelfvertrouwen

Kritiek op het model van Lazarus bestond o.a. uit:

- weinig onderzoek gedaan naar de aard van de interactie tussen primaire en secundaire beoordelingen (de noodzaak tot coping en het vermogen tot coping)

- het is niet duidelijk of zowel primaire als secundaire beoordeling noodzakelijk is

Aspecten van de stimulus zelf die van invloed kunnen zijn op de beoordeling die iemand maakt:

- gebeurtenissen die spoedig zullen plaatsvinden

- gebeurtenissen die zich op een onverwacht moment in het leven voordoen

- gebeurtenissen die onvoorspelbaar van aard zijn

- gebeurtenissen die ambivalent zijn met betrekking tot de persoonlijke rol en het potentiële risico

- gebeurtenissen die ongewenst zijn

- gebeurtenissen waarover de betrokkene geen controle lijkt te hebben

- gebeurtenissen die een grote mate van levensverandering met zich meebrengen

Medische besluitvorming

Medische beslissingen worden niet in een neutrale omgeving genomen en kunnen door zaken buiten het consult worden beïnvloed. Bijv.: door verwachtingen van de zorgverlener over de patiënt, door collega’s, doordat in korte tijd een beslissing moet worden genomen. Een belangrijk terrein van de medische besluitvorming heeft betrekking op het diagnosticeren van de ziekte. Zonder een accurate diagnose zal een patiënt geen juiste prognose krijgen. Manieren om tot een diagnose te komen:

• Hypothese toetsen -> worden opgesteld, getoetst en als ze onjuist blijken worden ze vervangen door een andere hypothese totdat een juiste hypothese is opgesteld.
• Patroonherkenning -> patronen van symptomen vergelijken met ziekteprototypen.
• Herzien van mening -> hierbij worden beslissingen genomen op basis van gedeeltelijke aanwijzingen als gevolg van het gebruik van vuistregels of heuristiek (minst betrouwbaar).

Een belangrijk probleem bij het gebruik van vuistregels is dat hierdoor het overdenken van alle diagnostische mogelijkheden wordt beperkt, en dat deze door een aantal factoren kunnen worden vertekend:

• Beschikbaarheid -> als wordt aangenomen dat de kans groot is dat een aandoening wordt aangetroffen, kan dit ertoe leiden dat deze ten onrechte wordt vastgesteld.
• Representativiteit -> hier kunnen fouten optreden doordat een groep symptomen met een prototypische verzameling symptomen en met één of meer aandoeningen wordt vergeleken. Hierbij wordt geen rekening gehouden met de mogelijkheid dat beide aandoeningen aanwezig zijn.
• De potentiële winst van verschillende diagnosen -> als een diagnose onduidelijk is, kan de toegewezen diagnose die met de minste lasten en de grootste voordelen zijn.

Het opvolgen van medisch advies

Gemiddeld wordt geschat dat de helft van de patiënten die geneesmiddelen krijgen voorgeschreven een voldoende dosis van het geneesmiddel inneemt om baat te hebben van een effect. Redenen waarom patiënten zich niet aan het voorschrift houden kunnen zijn:

• Vergeten om hun geneesmiddel in te nemen.
• Behandelingsregime te ingewikkeld om het effectief aan te kunnen.
• Mensen kunnen van nature bedenken hebben tegen het innemen van geneesmiddelen.
• Sociale factoren: bijv. laag opleidingsniveau, werkloosheid, enz.
• Psychologische factoren: bijv. hoog niveau van angst en depressie, ontkenning, enz.
• Behandelingsfactoren: misverstanden over de behandeling, complexiteit, bijwerkingen, enz.

Het vergroten en benadrukken van de actieve rol van de patiënt bij een genezingsproces kan ook verkregen worden door het afspreken van huiswerkoefeningen. Hierbij is van belang dat deze oefeningen niet eenzijdig door de specialist worden opgelegd, maar dat het bepalen ervan in goed overleg met de patiënt plaatsvindt.

Een andere omgevingsfactor die mogelijk van invloed is op medische regimes, vooral bij kinderen, is het gezinssysteem.

Volgens het model van Horne is therapietrouw gebaseerd op een combinatie van aannamen van patiënten over de aard van hun ziekte en over de behandeling die ze daarvoor krijgen. De aard maakt deel uit van een analyse van de voor- en nadelen die patiënt maakt wanneer hij besluit de medicatie al dan niet in te nemen. Het tweede deel van deze overweging omvat een evaluatie van de voor- en nadelen van het innemen van de medicatie. Therapietrouw is vaak gering bij medicatie met veel bijwerkingen.

Het verbeteren van de therapietrouw

Therapietrouw kan mogelijk het best worden bereikt door een regime van medicatie in te stellen waarover de patiënt volledig is geïnformeerd; bij het voorschrijven van dit regime hoort de patiënt eveneens te zijn betrokken. Ley stelde drie strategieën voor het consult op:

1) Tevredenheid over het behandelingsproces maximaliseren.

2) Inzicht in de aandoening en de behandeling ervan maximaliseren.

3) Onthouden van de gegeven informatie maximaliseren.

Tevredenheid maximaliseren

Een groot deel van de communicatievaardigheden dragen bij aan de tevredenheid. Andere factoren zijn voldoende tijd voor het consult om de relevante onderwerpen te bespreken, dezelfde zorgverlener bij herhalingsbezoeken en een goede toegankelijkheid. Ook belangrijk om sociale en emotionele zorgen bij het consult te betrekken.

Inzicht maximaliseren

Veel mensen verlaten een consult zonder de informatie die ze willen. Dit kan verschillende redenen hebben. Sommige zorgverleners nemen de leiding over het gesprek en weerhouden de patiënten ervan vragen te stellen. Sommige patiënten denken er niet over na welke informatie ze willen, sommige zijn de verlegen, enz. Zie blz. 260 voor een lijstje wat de patiënt zelf kan doen.

Het onthouden maximaliseren

De helft van de informatie die tijdens een consult wordt gegeven, wordt vrijwel onmiddellijk vergeten. Des te meer informatie, des te kleiner de kans is dat deze wordt onthouden. Er bestaan een aantal manieren om het onthouden van informatie te bevorderen:

• Vertellen in gestructureerd vorm -> belangrijkste informatie hoort vroeg of laat tijdens de informatiestroom te worden gegeven om de effecten van primacy (voorrang) en recency (recentheid) te maximaliseren. Belang van de informatie moet worden benadrukt. Herhaling is belangrijk.
• Type taal dat de zorgverlener gebruikt -> gebruik van jargon kan hevige angst opwekken.
• Permanenter materiaal bieden -> vaak in de vorm van schriftelijke informatie. De informatie moet duidelijk zijn en niet zo complex dat deze onbegrijpelijk is voor het algemene publiek.
• Geluidsband -> permanente informatie hoeft niet van te voren zijn voorbereid. Geluidsband van het consult meenemen kan ook. Vaak delen mensen deze informatie ook nog met familie, vrienden, e.d.

Na het consult

Mensen moeten worden gemotiveerd en ze moeten onthouden dat ze hun medicatie innemen of andere adviezen opvolgen. De meest effectiever interventie hiervoor bevatten combinaties van de volgende aspecten:

• Gemakkelijk schema voor het innemen van het geneesmiddel.
• Relevante informatie.
• Geheugensteuntjes voor het innemen van geneesmiddelen.
• Zelf toezicht houden (d.w.z. noteren wanneer en waar het geneesmiddel is ingenomen).
• Beloning van het juiste innemen van het geneesmiddel.
• Gezinstherapie.

Het verbeteren van de therapie bij zorgverleners

Zorgverleners wordt steeds vaker gevraagd specifieke richtlijnen te volgen bij de behandeling van uiteenlopende aandoeningen. Mar veel artsen houden zich er niet aan. Daardoor is een aantal onderzoekers begonnen erover na te denken hoe ze zorgverleners zo ver krijgen dat ze zich aan hun behandelingsrichtlijnen houden. Waarschijnlijk reageren artsen slecht op interventies die te direct zijn en overmatig dominant lijken.

Therapietrouw in andere dan medische settings

Problemen m.b.t. therapietrouw spelen zich af in het interactieveld van patiënt en zorgverlener. De zorgverlener zal dus in het ontstaan van deze problemen een aandeel hebben (gehad). Therapietrouw kan worden verhoogd wanneer de zorgverlener kennis van zaken heeft, empathisch te werk gaat, goede uitleg geeft, niet te grote stappen neemt, zoekt naar ankers en ondersteuning bij veranderingsprocessen van de patiënt, en de patiënt actief laat meedenken en meebeslissen over de te volgen koers.

Factoren met betrekking tot zorgverleners

Patiënten en zorgverleners hebben waarschijnlijk verschillende doelstellingen en verwachtingen van gesprek. Deze verschillen kunnen tot gevolg hebben dat zorgverleners en patiënten belangrijke aspecten van de verstrekte en ontvangen informatie niet naar waarde schatten en dat ze mogelijk niet in staat zijn relevante informatie te onthouden -> i.p.v. communiceren wordt er langs elkaar heen gepraat. Dit kan van invloed zijn op het resultaat van het gesprek.

Het type zorgverlener

De stijl van de interactie met verschillen zorgverleners zal op zichzelf al verschillen. Over het algemeen wordt gedacht dat verpleegsters moederlijker zijn. Hun rol bestaat vaak uit het onderzoeken van psychosociale problemen, meer dan bijvoorbeeld bij artsen het geval is.

Sekse van de zorgverlener

Patiënten spreken meer tegen vrouwelijke artsen dan tegen mannelijke artsen, ze verstrekken meer medische en persoonlijk informatie en ze doen meer positieve beweringen. Sekse van de arts is niet van invloed op de mate waarin emotionele problemen zoals bezorgdheid werden besproken.

De wijze waarop informatie wordt gegeven

Wanneer informatie positief wordt gebracht is de kans groter dat patiënten een riskante keuze maken ten aanzien van behandelopties. Bijv. keuze van operatie: kans op overleven is 40% (mensen kiezen vaker voor operatie) of kan op overlijden is 60% (mensen kiezen minder vaak voor operatie).

Bijdrage van patiënten

Factoren van patiënten zullen eveneens een belangrijke invloed hebben op het consult. Een hoge mate van angst of bezorgdheid tijdens het gesprek, een gebrek aan bekendheid met de besproken informatie, geen actieve betrokkenheid bij het gesprek leiden ertoe dat de patiënt minimaal bij het gesprek is betrokken.

Slecht nieuws brengen

Er is weinig empirisch bewijsmateriaal over de wijze waarop dit het beste kan worden gedaan. Buckman stelde voor dit proces een protocol op bestaande uit 6 stappen:

1) Geeft het nieuws zelf, onder vier ogen, met genoeg tijd en zonder onderbrekingen.

2) Stel vast wat de patiënt over zijn diagnose weet.

3) Stel vast wast de patiënt wil weten.

4) Deel de informatie: begin met een ‘waarschuwingsschot’ en geef dan een kleine hoeveelheid informatie in eenvoudige taal in een tempo dat de patiënt aankan.

5) Reageer op de gevoelens van de patiënt, en erken en heb begrip!!!!

6) Planning en nazorg: bestaat uit plannen van de volgende stappen; vat samen wat er gezegd is, identificeer bronnen van steun en maak een vervolgafspraak binnen korte tijd na dit onderhoud.

De aard van de ontmoeting

De belangrijkste doelstellingen van het consult zijn:

• Het opbouwen van een goede relatie tussen de zorgverlener en de patiënt.
• Het uitwisselen van relevante informatie.
• Het nemen van relevante beslissingen.

Byrne en Long (1976) hebben vastgesteld dat het gemiddelde consult vijf fasen kent:

1) De arts legt een relatie met de patiënt.

2) De arts probeert te achterhalen wat de reden is van het consult.

3) De arts onderzoekt de patiënt ia een gesprek, lichamelijk onderzoek of beide.

4) De arts, de arts en de patiënt of de patiënt bespreekt of bespreken de aandoeningen.

De arts (en soms de patiënt) bespreekt de verdere behandeling of vervolgonderzoek.

Een andere manier is de belangrijkste elementen te onderzoeken die bepalend zijn voor het succes van een vraaggesprek. Ford, Schofield en Hope kwamen met 6 dimensies die effectief waren voor een medisch consult:

1) Arts is goed op de hoogte van medisch onderzoek en medische informatie en is in staat deze aan de patiënt over te brengen.

2) Het leggen van een goede relatie met de patiënt.

3) Vaststellen van de aard van het medische probleem.

4) Begrijpen in welke mate de patiënt inzicht heeft in het probleem en in de gevolgen ervan.

5) Het betrekken van de patiënt bij het besluitvormingsproces.

6) Het indelen van tijd.

Wie heeft de macht?

Kenmerken van de benadering waarbij de zorgverlener centraal staat:

• De zorgverlener houdt de leiding over het gesprek.
• De zorgverlener stelt vragen om informatie te verkrijgen (direct, gesloten)
• De zorgverlener neemt de beslissing.
• De patiënt accepteert deze beslissing passief.

Kenmerken van de benadering waarbij de patiënt centraal staat:

• De zorgverlener identificeert de bedoelingen van de patiënt en houdt hier rekening mee, evenals met zijn eigen bedoelingen.
• De zorgverlener luistert actief naar de patiënt en reageert op de juiste wijze.
• Communicatie:zorgverlener zet de patiënt aan tot betrokkenheid en vraagt aan de patiënt wat er volgens hem aan de hand is en hoe dit kan worden behandeld.
• De patiënt neemt actief aan het proces deel.

Er vindt geleidelijke verschuiving plaats van een model waarbij de zorgverlener centraat staat naar een benadering waarbij de patiënt centraal staat. Onder sommige omstandigheden is het nog steeds ‘de dokter weet wat het beste is’. Dit is bijv. zo bij belangrijke beslissingen bij borstkanker. Maar de uiteindelijke beslissing moet gezamenlijk worden bereikt. Kenmerken gezamenlijke besluitvorming:

• Bij een gedeelde beslissing zijn ten minste twee deelnemers betrokken.
• Beide partijen ondernemen stappen om over de behandeling te participeren.
• Het delen van informatie is een vereiste.
• Beslissing over de behandeling wordt genomen en beide partijen stemmen in.

Uit onderzoek blijkt dat mensen toch vaak voor de directieve benadering kiezen i.p.v. de gezamenlijke besluitvorming. Minder dan de helft van de mensen koos voor de gezamenlijk besluitvorming. Of ze willen dat de patiënt beslist, of de arts (maar dus niet gezamenlijk). Mensen met ernstige ziekten willen minder betrokken worden bij de besluitvorming. Hiervoor zijn twee mogelijke redenen:

1) De mogelijke wens om de kans te vergroten dat ze de juiste beslissing nemen door dit aan een deskundige over te laten.

2) Het mogelijk vermijden van het risico op spijt en schuldgevoel op de lange termijn, indien zou blijken dat ze de onjuiste behandeling hadden gekozen.

Ondanks dit voorbehoud kan de tevredenheid van veel mensen over het zorgverleningproces worden vergroot door een verhoogde betrokkenheid bij de besluitvorming; ook kan dit ertoe leiden dat het consult een betere uitkomst heeft.

Bij een gezamenlijke besluitvorming worden artsen ertoe aangezet elke onzekerheid die ze hebben te delen. Uit onderzoek blijkt dat het uiten van onzekerheid niet van invloed was op het vertrouwen van de patiënten. Belangrijker was de wijze waarop artsen de onzekerheid probeerden weg te nemen. Wanneer artsen passief leken nam het vertrouwen af, door actieve pogingen om onzekerheid op te lossen nam het feitelijke vertrouwen daarentegen toe.

Onder ziektegedrag verstaan Kasl en Cobb het gedrag van degenen die symptomen ervaren, maar die nog geen medisch advies hebben gezocht en geen diagnose hebben gekregen. Het bestaat onder meer uit in bed gaan liggen, rusten, enz. Veel mensen zoeken eerst advies van een lekenverwijzingssysteem, dat meestal bestaat uit vrienden, familieleden, collega’s en in toenemende mate internet. Dus als het bij mensen bekend is dat ze symptomen hebben, hebben ze dus de volgende keuzen:

• De symptomen negeren en hopen dat ze overgaan
• Advies van anderen vragen
• Medische hulp inroepen

Uitstelgedrag

Safer, Tharps, Jackson et al. ontwikkelden een model voor uitstelgedrag en definieerden dit als de tijd die verstrijkt vanaf het herkennen van een symptoom en er hulp voor inroepen. Ze beschreven die fasen van besluitvorming (zie figuur 8.4!):

1) Beoordelingsuitsel

2) Ziekte-uitstel

3) Handelingsuitsel

Iemand zal pas aan een behandeling beginnen als alle drie fasen zijn doorlopen en de vragen van elke fase positief zijn beantwoord. Waarom stellen mensen het inroepen van hulp uit? Veel redenen:

• Sociale klasse, opleidingsniveau, leeftijd, geslacht
• Mensen zijn onbekend met de betekenis van de symptomen.
• Mensen raken gewend aan de symptomen.
• Mensen voelen zich onkwetsbaar.
• Dissonantiereductie (mensen ontkennen dat er iets aan de hand is).
• Mensen geloven dat er niets aan te doen is.
• Angst

Financiële redenen voor uitstel

Voor sommigen is het een aantrekkelijke keuze om na een formele diagnose is de rol van ziekte te vluchten, aangezien iemand dan even van zijn normale plichten en verantwoordelijkheden is ontslagen -> dit wordt ook wel ziektewinst genoemd. Anderen willen juist niet ziek worden verklaar, vanwege implicaties die dit sociaal of financieel voor hen kan hebben.

Culturele invloeden

Pachter suggereert dat uitstel bij het zoeken van professionele medische hulp bijzonder veel voorkomt in culturen met overtuigingen over de oorzaken van ziekten die niet overeenkomen met biomedische opvattingen over ziekte en behandeling.

Leeftijd en uitstelgedrag

Mensen van middelbare leeftijd roepen medische hulp in wanneer de symptomen ernstig worden. Oudere mensen gaan sneller naar de arts, ongeacht de ernst. Dit wordt geïnterpreteerd als een behoefte van ouderen om onzekerheid weg te nemen, terwijl mensen van middelbare leeftijd hun problemen mogelijk minimaliseren totdat ze erger worden of wanneer ze niet vanzelf verdwijnen.

Sekse en uitstelgedrag

Sekseverschillen ten aanzien van het inroepen van medische hulp ontstaan mogelijk doordat de twee geslachten een verschillende betekenis toekennen aan gezond gedrag. Mannen tonen hun mannelijkheid en macht door gedrag te vertonen dat riskant is voor de gezondheid en door geen tekenen van zwakte te vertonen, zelfs niet wanneer ze ziek zijn. Vrouwen ervaren dergelijke zaken daarentegen niet en hebben een grotere bereidheid medische hulp in te roepen als ze denken dat dit nodig is.

Invloed van anderen op uitstelgedrag

Het lijkt erop dat veel mensen toestemming zoeken van hun vrienden en familieleden om hulp in te roepen en sterkere aarzelingen hebben om hulp in te roepen wanneer deze toestemming ontbreekt Verwant hieraan is uitstel als gevolg van ‘niemand lastig willen vallen’.

Opvattingen over behandeling en uitstelgedrag

Iemand die bijvoorbeeld meent dat hij een ernstige ziekte heeft, maar dat deze door een behandeling kan worden genezen, zal eerder medische hulp inroepen dan wanneer hij tegenovergestelde opvattingen heeft.

Angst ontkenning en uitstelgedrag

Er is een inconsistent verband tussen angst en bezorgdheid en het inroepen van medische hulp. Inroepen van medische hulp kan worden vertraagd door angst voor artsen, voor behandelingsprocedures of voor een medische omgeving. Maar ziektespecifieke angst lijkt minder invloed te hebben. Een verdere reactie op bedreigingen van de gezondheid is die van ontkenning. Aangetoond is dat bij mensen die aan ontkenning doen, de perceptie en melding van symptomen meestal geringer is en het inroepen van hulp meestal langer wordt uitgesteld. Maar optimisme hoeft niet onrealistisch te zijn. Het kan ook een gunstig effect hebben op het melden van symptomen. Dankzij deze opvattingen kunnen mensen namelijk aandacht besteden aan de symptomen zonder dat deze als bedreiging worden opgevat.

Herkenbaarheid: Egodystoon en Egosyntoon

Egodystone aandoeningen -> er zelf last van ondervinden.

Egosyntone aandoeningen -> er zelf geen last van ondervinden, maar de omgeving vaak wel.