Item gefilterd op datum: december 2012

Niet alleen ervaringen uit het verleden, opvattingen over ziekten en ziekterepresentaties maar ook de cultuur is van invloed op de betekenis die individuen aan symptomen toekennen.

Culturele invloeden op symptoominterpretatie

Gebleken is dat in westerse culturen een onafhankelijk verantwoordelijkheidsgevoel voorkomt -> individu is de belangrijkste factor. In Afrikaans, Chinese en Japanse culturen blijkt daarentegen een meer collectieve visie te bestaand op gezondheid en ziekte.

De gezondheidstoestand en de gezondheidsbeleving van allochtonen in Nederland blijkt gemiddeld minder goed te zijn dan die van autochtonen. Dit zou gerelateerd kunnen zijn aan een verminder gevoel van welzijn, maar lijkt ook culturele invloeden te hebben omdat er ook verschillen tussen allochtone groepen bestaan. Allochtonen beoordelen hun gezondheid slechter en hebben meer – chronische – gezondheidsproblemen dan autochtonen. Culturele variaties worden tijdens de socialisatie aangeleerd. Hierbij worden de ideeën gevormd over welke pijn acceptabel is om te dragen en te uiten.

Individuele verschillen en symptoominterpretatie

Mensen met een grotere ervaren autonomie ervaren minder snel klachten. Dit zou voort kunnen komen uit het idee meer controle te hebben over de omgeving. Ook blijken ze meer veerkracht te hebben. Ze interpreteren signalen mogelijk als minder gevaarlijk.

Ziekteprototypen

Symptomen worden geplaatst in de context van kennis en ervaren uit het verleden, wat heeft geleid tot het ontstaan van prototypische verwachtingen over bepaalde ziekten. Ziekten die gepaard gaan met duidelijk groepen signalen worden gemakkelijker via zelfdiagnose herkend. Medische hulp wordt het langst uitgesteld wanneer de symptomen niet overeenkomen met het bestaande ziekteprototype ten aanzien van de ernst van de aandoening.

De invloed van het ‘zelf’ en de identiteit op ziekteperceptie en –interpretatie

Sociale identiteit -> iemands beleving van wie hij is op groepsniveau i.p.v. op persoonlijk en individueel niveau. De meeste mensen hebben verschillende sociale identiteiten (student, vrouw, dochter, enz.). Gesteld wordt dat de symptomen op verschillende wijze worden geïnterpreteerd,

afhankelijk van de belangrijkste sociale identiteit op dat moment.

Causale attributies van ziekte en attributietheorie

Attributiemodellen hebben allemaal betrekking op de vraag waar iemand de ‘oorzaak’ van een gebeurtenis lokaliseert. Attributies van oorzaken zijn ook van invloed op de wijze waarop iemand op de eigen ziekte reageert. Attributies van oorzaak kunnen onjuist zijn en dit heeft implicaties voor ziektegedrag, zoals het inroepen van medische hulp. Attributies kunnen ook door onjuiste voorlichting van buitenaf komen die mensen liever geloven dan een slechte boodschap.

Invloeden van leeftijd

Het is waarschijnlijk dat jonge kinderen zich van volwassenen onderscheiden m.b.t. het cognitieve bewustzijn van ziekte en de implicaties daarvan. Dit is het gevolg van de cognitieve ontwikkelingsfase die ze hebben bereikt en de vergaarde levenservaring of kennis.

Ziekterepresentaties en het gezond-verstand-model van ziekte

Ziekterepresentaties zijn georganiseerde concepties van afzonderlijke ziekten die afkomstig zijn van de media, van persoonlijke ervaring en van familie en vrienden. Ziekterepresentaties ontstaan zodra iemand een symptoom ervaart of een diagnostisch etiket ontvangt. Dan begint de zieke een zoektocht in het geheugen om de huidige situatie te doorgronden; dit vindt plaats door schema’s van eerdere ziekten terug te halen waarmee ze deze kunnen vergelijken.

Model van Howard Leventhal en collega’s is het zelfregulatiemodel. Hierin worden ziektecognities gedefinieerd als ‘de eigen, impliciete, gezondverstandovertuigingen van de patiënt zelf omtrent zijn ziekte’. Volgens dit gezondverstandmodel vormen mentale representaties het raamwerk. Zie figuur 8.3 voor duidelijk overzicht van dit model.

Vijf consistente thema’s die ontdekt werden in de inhoud van de gemelde ziektepresentaties waren:

• Identiteit; variabelen waarmee de aan- of afwezigheid van de ziekte kan worden geïdentificeerd.
• Gevolgen; het vermeende effect van de ziekte op het leven.
• Oorzaak; de vermeende oorzaak van ziekte.
• Tijdsduur; de verwachte tijdsduur voor de ontwikkeling en de duur van de ziekte. Kan acuut, chronisch of episodisch zijn.
• Geneesbaarheid of beheersbaarheid; mate waarin het individu denkt dat hij of anderen de progressie van het ziekte kan tegengaan, behandelen of beperken.

Deze dimensies werden geregistreerd op een kwantitatieve schaal die door John Weinman en collega’s werd ontwikkeld, de illness perception questionnaire (IPQ). De IPQ is aangepast en omvat twee verdere ziekterepresentatie (ZR) dimensies: emotionele representaties en ziektecoherentie.

Radley maakt onderscheid tussen lichamelijke verschijnselen en symptomen van ziekte. De eerste kunnen objectief worden herkend, maar voor de laatste is interpretatie nodig. Veel mensen hebben regelmatig symptomen, maar er is een enorme variatie tussen individuen als het erop aankomt aandacht te besteden aan deze signalen of deze te melden. Gezondheidspsychologen willen weten waarom er zulke grote verschillen zijn bij het inroepen van medische hulp.

Kwaal of ziekte?

Casell beschouwd ziekte als een afwijking van de functie van organen, cellen of weefsels die duidt op een lichamelijke stoornis. Een kwaal beschouwd hij als datgene wat de betrokkene ervaart. Hoe weten mensen of ze ziek aan het worden zijn? Er zijn drie fasen van reactie:

1) Waarnemen van symptomen

2) Symptomen als ziekte interpreteren

3) Actie plannen en ondernemen

Symptomen waarnemen

Ondanks verschillende symptomen roepen weinig mensen medische hulp in. Dit komt gedeeltelijk omdat veel symptomen vaak kortstondig zijn en over voordat we er al teveel aandacht aan hebben besteed. Maar ook omdat mensen zelf niet altijd het best kunnen beoordelen of de symptomen die ze zelf waarnemen, op een feitelijk ziekte duiden. Er zijn verschillende modellen van symptoomperceptie:

• Attentioneel model van Pennebaker: hierin wordt de concurrentie om aandacht tussen verscheidene interne of externe cues of prikkels aan de orde gesteld.
• Cognitief-perceptueel model van Cioffi: concentreert zich meer op de interpretatie van lichamelijke signalen en de attributie daarvan als een symptoom; de rol van selectieve aandacht wordt eveneens erkend.

Kenmerken van lichamelijke signalen die de kans op symptoomperceptie verhogen

Lichamelijke signalen zijn tekenen die al dan niet op een ziekte kunnen duiden. Signalen kunnen worden gedetecteerd en geïdentificeerd, terwijl symptomen bestaan uit signalen en daardoor subjectiever zijn. Verschijnselen die de aandacht krijgen en als symptoom worden geïnterpreteerd, zijn vooral:

• Pijnlijke, verstorende processen (niet normaal kunnen functioneren) of een zwelling of functie-uitval.
• Nieuw verschijnsel; het ondervinden van een nieuw symptoom wordt vaker als een teken van iets zeldzaams en ernstigs beschouwd.
• Hardnekkigheid; wanneer het langer aanhoudt dan gewoonlijk.
• Reeds aanwezige chronische ziekte; ervaring van ziekte in het verleden of in het heden heeft een sterke invloed op de somatisatie (d.w.z. aandacht voor de toestand van het lichaam).

Attentionele toestand en symptoomperceptie

Er bestaan individuele verschillen ten aanzien van de mate waarin mensen aandacht besteden aan hun interne toestand en aan externe situaties. Pennebaker ontdekte dat somatische signalen minder vaak worden opgemerkt wanneer de aandacht op externe omstandigheden is gericht dan wanneer deze niet anderszins wordt afgeleid (een lichamelijk signaal dat in een bepaalde context onmiddellijk zou worden opgemerkt, kan in een andere context onopgemerkt blijven). Een hoge mate van aandacht verhoogt de gevoeligheid voor nieuwe, of andere lichamelijke signalen, bijv. de effecten van een uitbraak van ziekten. Het aantal bezoeken aan artsen neemt in zulke perioden flink toe waarbij paniek en angst ontstaat bij mensen die zich in de nabijheid van gemelde slachtoffers bevinden. In extreme situaties kan dit leiden tot een zogenoemde massale psychogene ziekte.

Sociale invloeden op symptoomperceptie

Aangetoond is dat mensen stereotype ideeën hebben over wie bepaalde ziekten krijgt en dat hierdoor de perceptie van en reactie op aanvankelijke symptomen kan worden verstoord. Cacioppo, Andersen en Turnquist wezen op het idee van ‘opvallendheid’ en suggereren dat onze motivatie om aandacht te besteden aan signalen of symptomen van ziekte en deze te detecteren, afhankelijk zal zijn van de context op het moment waarop de symptomen zich voordoen. Bovendien brengen situaties verschillende verwachtingen van lichamelijke betrokkenheid met zich mee (zie figuur 8.2).

Individuele verschillen die van invloed zijn op symptoomperceptie

Hetzelfde lichamelijke signaal kan al dan niet als symptoom worden beleefd als gevolg van individuele verschillend zoals geslacht, welzijn of persoonlijkheidskenmerken en het effect dat dergelijke factoren op de aandachtsprocessen hebben.

Sekse

Algemeen wordt erkend dat seksesocialisatie bestaat ten aanzien van de mate waarin mannen en vrouwen wordt ‘toegestaan’ om op lichamelijk signalen te reageren.

Emoties en welzijn

De stemming is overwegend van doorslaggevende betekenis. Door een negatieve emotionele toestand kan de symptoomperceptie toenemen. Neuroticisme lijkt op een karaktertrek en kan worden omschreven als een neiging om een negatieve emotionele toestand te ervaren en is gerelateerd aan het bredere construct ‘negatieve affectiviteit’ (neiging tot negatieve stemming en zelfbeeld). Negatieve affectiviteit kan zich manifesteren als een toestand (situatiespecifiek) of als een karaktertrek (gegeneraliseerd). NA in de vorm van een karaktertrek is van invloed op de perceptie, de interpretatie en de melding van symptomen. Emotie die is gerelateerd aan symptoomperceptie is angst. Met name angst voor pijn en angst voor terugkeer van de ziekte, maar ook angst voor berichtgeving in de media waardoor iemands aandacht voor en reactie op lichamelijke signalen kan worden versterkt.

Cognities en stijl van coping

De wijze waarop mensen meestal denken en op gebeurtenissen reageren is van invloed op symptoomperceptie. Verschillende stijlen:

• Verdringing; mensen die het hoofd bieden aan aversieve gebeurtenissen door gebruik te maken van het cognitieve afweermechanisme verdringing, ervaren minder vaak symptomen dan mensen die geen gebruik maken van repressie. In deze gevallen gaat verdringing gepaard met een hogere mate van vergelijkende optimisme m.b.t. controleerbare gezondheidskenmerken.
• Monitors; gaan met bedreiging om door hun situatie te onderzoeken op informatie die op een bedreiging duidt.
• Blunters (vermijders); negeren of minimaliseren de externe en interne stimuli.

Invloeden van de levensloop op symptoomperceptie

Het is waarschijnlijk dat symptoomperceptie wordt beïnvloed door attentionele, contextuele, individuele en emotionele invloeden, maar dat de leeftijd en de ontwikkelingsfase een sterker effect kunnen hebben op de interpretatie van en reactie op symptomen.

De omgeving kan zowel direct aan het risico voor ziekte bijdragen (hoofdstuk2), als indirect (door een invloed op de uitvoerbaarheid van het gedrag waardoor de gezondheid wordt bevorderd of in gevaar wordt gebracht).

Een omgeving die gezond gedrag stimuleert dient:

- cues tot gezond handelen te bieden of cues tot ongezond gedrag te verwijderen

- gezond gedrag mogelijk te maken door de kosten en barrières te minimaliseren die hiermee gepaard gaan

- de nadelen te verhogen van het gedrag dat schadelijk is voor de gezondheid

Cues tot handelen

Een groot deel van ons gedrag is routine, gebaseerd op gewoonte. Daardoor denken we zelden na over verandering. Een strategie om verandering te bevorderen kan daarom eenvoudigweg bestaan uit het onderbreken van de volgorde van gewoontegedragingen, waardoor het mogelijk wordt of men zelfs wordt gedwongen om over nieuwe gedragingen na te denken.

Cues tot handelen, dingen die ons eraan herinneren dat we ons gezond moeten gedragen of ons ongezonde gedrag moeten veranderen, kunnen mensen ook herinneren aan de noodzaak hun gedrag te veranderen.

Cues uit de omgeving kunnen niet alleen werken als een stimulans voor gezond gedrag, maar ook als een aanzet om zich ongezond te gedragen. Bijv. bij een campagne tegen marihuanagebruik: het maakte jongeren nieuwsgierig en zette hen aan tot experimenteren i.p.v. dat ze zich er afzijdig van zouden houden. Daarom zijn er tegenwoordig ook wetten die reclame in de media voor tabak en alcohol proberen te beperken.

De kosten van gezond gedrag minimaliseren

Onze leefomgeving kan een positieve of negatieve invloed hebben op de mate waarin we gezondheidsgedrag vertonen. Voorbeelden: slechte straatverlichting, drukke straten en een hoge mate van vervuiling kunnen sommige bewoners van binnensteden ervan weerhouden om sporten zoals hardlopen of fietsen te beoefenen.

De kosten van ongezond gedrag verhogen

Wanneer ongezond gedrag op één of andere wijze moeilijker wordt gemaakt (vaak door prijsverhogingen), kan dit als barrière voor ongezond gedrag werken en gezond gedrag bevorderen. Economische maatregelen met betrekking tot de volksgezondheid zijn vooral beperkt tot accijnzen op tabak en alcohol. Een verhoging van de tabaksaccijns is mogelijk ook de effectiefste maatregel om het roken van sigaretten te verminderen, met een geschatte afname van de consumptie van 4% voor elke 10% prijsstijging.

Jonge mensen worden drie keer zo sterk door prijsstijgingen beïnvloed dan oudere volwassenen. Deze resultaten moeten wel afgewogen worden tegen pogingen om deze kosten te omzeilen.

Doordat na de eeuwwisseling roken in werkplekken, openbare gelegenheden, het publieke vervoer en de horeca verboden werd, werd tevens een kanteling in sociale cues zichtbaar voor iedereen: rokers werden een uitzondering in plaats van de norm.

Programma’s voor gezondheidsbevordering

In de volgende paragrafen wordt gekeken hoe de bovengenoemde benaderingen voor gedragsverandering en enkele andere benaderingen worden toegepast die op hele populaties en op meer specifieke doelgroepen zijn gericht.

Aandoeningen van de kransvaten aanpakken

Enkele van de vroegste programma’s voor gezondheidsbevordering die op de volwassen populatie van hele steden zijn gericht, hadden als doel de prevalentie van belangrijke risicofactoren voor aandoeningen van de kransvaten te verminderen. Bij de eerste hiervan, het zogenoemde Stanford-three-towns-project, kregen drie steden in Californië interventies op drie niveaus. De eerste stad kreeg geen interventie. De tweede kreeg een mediacampagne van een jaar die zich richtte op gedrag dat verband houdt met aandoeningen van de kransvaten (volgens de opstelling van het gefaseerde veranderingsmodel, hoofdstuk 6). In de derde stad kreeg een groep individuen met hun partners individuele voorlichting over verandering van risicogedrag en werd hun gevraagd deze kennis via het sociale netwerk te verspreiden. Aan het eind van het jaar bleek dat de gemiddelde risicoscores onder de algehele bevolking in de controlestad feitelijk was gestegen, terwijl deze significant afnamen onder bevolking als geheel die alleen de mediacampagne ontving en in nog sterkere mate onder de mensen die de gecombineerde interventie ontvingen.

Later zijn er nog meer van zulke vergelijkende onderzoeken geweest, maar daaruit bleek niet echt dat de interventies succes hadden.

De meerderheid van de gezondheidsbevordering van de populatie met betrekking tot aandoeningen van de kransvaten wordt tegenwoordig waarschijnlijk geleverd door de massamedia als deel van de algehele nieuwsvoorziening, via programma’s en discussies over gezonde voeding. Daarom wordt het steeds moeilijker voor een programma voor gezondheidsbevordering om nog iets aan deze informatie toe te voegen en daarmee het risico op aandoeningen van de kransvaten significant te verkleinen.

Het risico op hiv-infectie verminderen

In vergelijking met interventies die gericht zijn op aandoeningen van de kransvaten lijken de interventies die gericht zijn op seksueel gedrag met betrekking tot hiv en aids iets meer succes te hebben gehad. Er was een (tijdelijke) significante toename van het condoomgebruik met de vaste of incidentele partners, er was een significante toename van het percentage mensen dat condooms bij zich had, zowel onder degenen op wie de interventie was gericht als onder leden van de algehele bevolking.

Deze positieve resultaten worden vaak bereikt via een benadering die peer-voorlichting (voorlichting door groepsgenoten) wordt genoemd. Hierbij worden opinieleiders en andere mensen uit specifieke groepen betrokken bij projecten. Er wordt gebruik gemaakt van de theorie van sociaal leren, omdat deze mensen een bijzonder sterk rolmodel voor verandering zijn en vernieuwingen op effectieve wijze binnen specifieke groepen kunnen verspreiden.

Een verklaring van het verschil in effecten van interventies m.b.t. aandoeningen van kransvaten en hiv kan het natuurlijke beloop van de ziekten zijn. Aandoeningen van de kransvaten ontstaan in de loop van de tijd en er is geen opvallende toename van het risico als gevolg van bepaald gedrag. Het is daarom relatief makkelijk om het risico te bagatelliseren en gedragsverandering uit te stellen. De risico’s die gepaard gaan met onveilige seks zijn wel heel opvallend, waardoor de noodzaak tot verandering veel duidelijker is.

Voor ontwikkelingslanden is het MARCH ontwikkeld (modeling and reinforcement to combat HIV). Dit interventiemodel heeft twee belangrijke onderdelen:

1. gebruik van de media
2. plaatselijke invloeden van verandering

Bij het programma werd gebruik gemaakt van de media en van rolmodellen bij ‘amusement met voorlichting’ (infotainment).

Onderzoeksthema

Bij een aantal Amerikaanse onderzoeken is ontdekt dat het bewustzijn over riskant seksueel gedrag werd verhoogd door middel van interventies die door groepsgenoten werkend geleid; hierdoor daalde de prevalentie van het risicogedrag. Bij dit onderzoek werd geprobeerd deze benadering ook in Schotland toe te passen. Het doel van het onderzoek was te ontdekken of deze benadering effectief zou zijn in een andere cultuur dan in de VS. Ook werd geprobeerd om het aantal bezoeken aan klinieken voor geslachtsziekten te verhogen. Bij het onderzoek werden in vijf ‘homocafés’ in Glasgow de attitudes, het risicogedrag en het bezoek aan klinieken voor geslachtsziekten vergeleken van mensen die waren blootgesteld aan een door groepsgenoten geleide campagne en van mensen die hier niet aan waren blootgesteld.

Resultaten: degenen die meer dan eens met een voorlichter hadden gesproken, hadden vaker een hepatitus-B-vaccinatie of een test op antistoffen tegen hiv gehad, ook hadden ze minder onveilige seks en hadden ze vaker een kliniek voor geslachtsziekten bezocht. Maar ze meldden ook vaker dat ze meer SOA’s hadden gehad dan degenen die niet zeker waren of ze met een voorlichter hadden gesproken.

Discussie: het lijkt dat de interventie redelijk effectief was om bepaalde gedragingen te stimuleren waardoor de seksuele gezondheid werd beschermd. Maar de interventie had geen invloed op de frequentie waarom ze onbeschermde seks hadden. Het belangrijkste probleem bij het teweegbrengen van verandering lijkt te bestaan uit direct contact met een voorlichter uit dezelfde groep. Deze resultaten zijn moeilijk te interpreteren. Veranderden mensen die meer contact hadden hun gedrag omdat zij meer contact hadden of hadden zij meer contact omdat ze geïnteresseerder waren en een sterkere bereidheid hadden om verandering te overwegen?

Gezondheidsbevordering op het werk

In Amerika zijn veel programma’s voor gezondheidsbevordering op het werk ontwikkeld (dit maakt de gezondheidsverzekering van werknemers goedkoper). Deze programma’s richtten zich op voeding, lichaamsbeweging, roken en stress. Technieken waren:

- screenen op risicofactoren voor ziekte

- gezondheidsvoorlichting bieden

- gezonde keuzes bieden, zoals gezond voedsel in kantines

- economische premies bieden voor verandering van risicogedrag

- sociale ondersteuning beïnvloeden om een verandering van individueel risicogedrag te faciliteren

- rookvrije ruimten instellen in de werkomgeving

In andere landen werden ook programma’s in bedrijven uitgevoerd, maar hier waren maar weinig resultaten die op een duurzame gedragsverandering wezen.

De werkomgeving biedt verschillende mogelijkheden om gezondheidsvoorlichting en een gezonde voedselkeuze te bieden. Hier bestaat de gelegenheid het gedrag in sterkere mate te beïnvloeden dan elders.

Het werk kan een sterke sociale ondersteuning bieden voor mensen die een gedragsverandering willen aanbrengen.

De invloed van het ontmoedigingsbeleid van roken is complex. Een ontmodeigingsbeleid vermindert de mate van het passief roken onder niet-rokers. Ook kan het ongemak dat ontstaat doordat rokers buiten moeten roken voor veel rokers ontmoedigend werken. Dit laatste is mogelijk van invloed op de intensiteit van het rookgedrag.

Interventies op school

Een tweede gesloten gemeenschap is die van schoolleerlingen. Een gezondheidsbevorderende school kan het programma dat door de WHO is ontwikkeld gebruiken:

- gezondheidsbeleid: het ontwikkelen van beleid voor gedrag op school

- het opzetten van een lichamelijk en sociaal veilige, gezonde omgeving

- het onderwijzen van gezondheidsgerelateerde vaardigheden

- het bieden van adequate medische diensten binnen de school

- het bieden van gezond voedsel

- programma’s voor gezondheidsbevordering op school voor personeel

- counseling of psychologieprogramma op school

- een programma voor lichamelijke opvoeding

Kortom: het aanleren van de juiste vaardigheden en het bieden van een omgeving waarin het toepassen van deze vaardigheden wordt ondersteund. Het heeft eigenlijk alleen succes wanneer alle punten samen worden uitgevoerd.

Buitenschoolse activiteiten

Een alternatief voor schoolprogramma’s wordt gevormd door het programma Smokebusters. Met opzet gaat deze interventie niet van de scholen uit, maar is erop gericht jonge mensen ervan te weerhouden te gaan roken. Aan het programma doet een reeks clubs in heel Europa mee; hier worden de positieve aspecten van niet roken benadruk in plaats van de negatieve aspecten van roken.

Voorlichting door leeftijdsgenoten

Een laatste benadering voor gezondheidsvoorlichting op scholen bestaat uit een proces dat peervoorlichting (voorlichting door groepsgenoten) wordt genoemd. Hierbij worden meestal invloedrijke leerlingen in een school getraind in bepaalde gezondheidsaspecten zoals roken, alcoholconsumptie of hiv-voorlichting en worden ze aangemoedigd hun leeftijdsgenoten over deze onderwerpen voor te lichten, hopelijk op zo’n manier dat gezond gedrag wordt bevorderd.

Gedacht wordt dat de sterke punten van programma’s met peervoorlichting het gevolg zijn van het feit dat groepsgenoten een geloofwaardiger informatiebron vormen dan bij standaard voorlichtingsprogramma’s door docenten het geval is. Maar het is ook mogelijk dat als gevolg van peervoorlichting negatieve attitudes worden bevorderd. Dit staat bekend als deviancy training.

Bij de eerste mediacampagnes werd een ‘injectiemodel’ voor gedragsverandering toegepast. Bij deze benadering werd ervan uitgegaan dat de attitudes van de ontvangers van de informatie zouden veranderen, wat vervolgens een directe invloed op het gedrag zou hebben wanneer we hen met de juiste informatie zouden kunnen ‘injecteren’. Goede informatiebronnen speelde een belangrijke rol in de overtuiging. Maar: het verschilt per persoon wat een goede informatiebron is, waardoor iemand zich laat overtuigen. Wel is het zo dat vaak het zien van iemand die een bepaalde aandoening heeft of die een belangrijke gedragsverandering heeft gerealiseerd, een invloedrijkere informatiebron is dat een neutraal persoon of zelfs een deskundige.

Hoewel mediacampagnes populair zijn, is het niet vanzelfsprekend dat ze tot enige gedragsverandering leiden, en dat geldt ook voor de vraag of de doelgroep de campagnes zelfs maar opmerkt. Het cumulatieve effect van herhaalde mediacampagnes is mogelijk wel van invloed op attitudes en gedrag.

Uit meta-analyses blijkt dat campagnes m.b.t. het rijden onder invloed die met dwang of drang gepaard gingen meer effect hadden.

Methoden die toegepast worden bij mediacampagnes om de effectiviteit te maximaliseren:

- het afstemmen van de communicatie, zodat de invloed op de attitude maximaal is

- het gebruik van angstberichten en agressieve boodschappen

- doelgericht maken van interventies en vergroten van de blootstelling (exposure) van de doelgroep

- het aanbieden van nieuw gedrag en nieuwe informatie

- gebruik maken van rolmodellen

Het afstemmen van de communicatie en vergroten van de blootstelling aan de boodschap (exposure)

Elaboration likelihood model (ELM): een methode om de communicatie af te stemmen voor mensen die in meer of mindere mate gemotiveerd zijn om over verandering na te denken (zie figuur 7.1, pag. 175). Volgens dit model zullen pogingen om mensen via rationele argumenten te beïnvloeden niet werken wanneer deze mensen niet in een bepaald probleem zijn geïnteresseerd. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de centrale en perifere route. Bij de centrale route is het van belang dat:

- de informatie congruent is met hun bestaande opvattingen

- de informatie voor hen van persoonlijk belang is (emotionele component)

- ontvangers de intellectuele capaciteit hebben om de informatie te begrijpen

Volgens het ELM is het waarschijnlijk dat elke attitudeverandering die het gevolg is van dergelijke bewuste processen duurzaam is en een voorspellende factor voor het gedrag zal vormen.

Volgens het ELM is er ook een perifere weg om mensen te beïnvloeden die eigenlijk helemaal niet geïnteresseerd zijn. Dit zal waarschijnlijk plaatsvinden wanneer individuen:

- niet openstaan voor een argument

- een geringe betrokkenheid hebben bij het probleem

- incongruente opvattingen hebben

Perifere verwerking bestaat onder meer uit het maximaliseren van de geloofwaardigheid en aantrekkelijkheid van de informatiebron of het bericht via het gebruik van indirecte cues en informatie. Volgens het ELM is een attitudeverandering die door deze verwerkingsroute wordt gekweekt waarschijnlijk van voorbijgaande aard en geen voorspellende factor voor het gedrag. Het is effectief om de centrale route met de perifere route te combineren.

Het blijft altijd de vraag of de middelen die gesuggereerd worden voor het maximaliseren van attitudeverandering echt in handelingen worden omgezet. Dit wordt namelijk ook door veel andere factoren beïnvloed.

Gebruikmaken van angst en een agressieve boodschap

Een tweede mogelijke benadering voor het vergroten van de invloed van communicatie via massamedia is het gebruik van angstwekkende berichten. Een hoge mate van bedreiging is echter relatief ineffectief.

Protectie-motivatie theorie: volgens deze theorie zullen mensen adaptief of maladaptief op informatie reageren, afhankelijk van het eigen oordeel én het eigen vermogen om de bedreiging te minimaliseren. De meest overtuigende informatie:

- wekt angst op

- versterkt het gevoel van bedreiging wanneer er geen verandering wordt aangebracht

- benadrukt het vermogen van het individu om het gevreesde resultaat te voorkomen

Wanneer de derde stap zou ontbreken zou de weerstand tegen het bericht worden verhoogd, kan worden ontkend dat de informatie op het individu van toepassing is en kan het risicovolle gedrag in kwestie zelfs toenemen.

Gezondheidsinformatie kan in positieve termen worden geformuleerd (waarbij positieve resultaten worden benadrukt die gepaard gaan met preventie) of in negatieve termen (waarbij de nadruk ligt op negatieve resultaten die ontstaan wanneer niet wordt gehandeld). In een meta-analyse werd gevonden dat campagnes met angstwekkende informatie (fear appeal) meer serieus werden genomen en meer werden geaccepteerd, maar ook meer vermijding teweegbrachten (defensive avoidance). Dit laatste was vooral het geval bij boodschappen met weinig aandacht voor effectiviteit.

In het boek worden kort verschillende onderzoeken genoemd. Bij sommige komt naar voren dat in positieve termen geformuleerde informatie meer effect heeft en bij andere had in negatieve termen geformuleerde informatie meer effect.

Afstemmen op het publiek en vergroten van de blootstelling aan de doelgroep (exposure)

De effectiviteit van mediaberichten wordt effectiever gemaakt door ze goed op het publiek (doelgroepen) af te stemmen. Dit afstemmen van informatie op een bepaalde doelgroep kan op verschillende factoren worden gebaseerd zoals: gedrag, leeftijd, geslacht en SES. Een publiek kan ook volgens psychologische factoren in segmenten worden verdeeld, bijvoorbeeld aan de hand van de motivatie om een verandering te overwegen. Deze manier van werken wordt ook door veel reclamebureaus gebruikt en wordt ‘targeting’ genoemd.

Door specifiek een bepaalde doelgroep te bereiken kun je ook de blootstelling aan de doelgroep (exposure) vergroten.

Gebruikmaken van rolmodellen

Verspreiding van innovaties en aanbieden van nieuw gedrag of nieuwe informatie

Veel mensen nemen nieuwe ideeën over en gaan nieuw gedrag vertonen als indirect gevolg van mediacampagnes, van het observeren van anderen die de innovatie hebben overgenomen en door hun reactie daarop. Uit onderzoeken blijkt bij aanleren van nieuw gedrag en nieuwe informatie beter werkt dan preventie en afleren van oud gedrag en oude informatie herhalen.

Rogers (1983) suggereerde dat elk nieuw idee of gedrag dat succesvol blijkt, achtereenvolgens door verschillende groepen individuen in de maatschappij wordt overgenomen:

1. vernieuwers: een kleine groep individuen die meestal een hoge status heeft en belangstelling voor nieuwe ideeën. Vernieuwers zoeken en verkrijgen ideeen uit uiteenlopende bronnen en zijn bereid en in staat nieuwe ideeen te testen die ze uit dergelijke bronnen hebben verkregen. Deze groep is betrekkelijk geisoleerd van de ‘heersende stroming’. Ze brengen de innovatie echter over aan een tweede groep mensen:
2. mensen die het idee vroeg overnemen: deze grotere groep mensen heeft een bredere invloed dan de vernieuwers. Ze worden vaak als opinieleiders beschreven en dienen als rolmodel voor de bredere bevolking. Acceptatie van vernieuwingen door deze groep is van groot belang voor de acceptatie door de algehele bevolking.
3. vroege meerderheid: deze groep neemt de ideen redelijk snel over, maar heeft niet de macht of de invloed van de mensen die het idee vroeg overnemen.
4. late meerderheid: deze mensen nemen de innovatie redelijk snel na de vroege meerderheid over. Ze zijn een tamelijk behoedzame groep en nemen innovaties pas over als deze al goed door de vorige groepen zijn getest.
5. treuzelaars: de laatste groep mensen die een innovatie overnemen. Deze groep is meestal wantrouwig tegenover veranderingen en neemt deze meestal laat of helemaal niet over.

Innovatiefactoren die van invloed zijn op het overnemen, zijn onder meer:

- voordeel ten opzichte van het vorige gedrag: hoe groter het voordeel, hoe groter de kans dat de bevolking het gedrag overneemt

- compatibiliteit met de waarden en normen van het sociale systeem dat het idee beoogt te beïnvloeden; als de innovatie te radicaal is, zal deze worden verworpen

- gemak van overname: als de innovatie moeilijk te begrijpen is en moeilijk uitvoerbaar, is de kans kleiner dat deze wordt overgenomen dan wanneer dit eenvoudig en makkelijk is

- bewijs van effectiviteit: hoe meer de effectiviteit zichtbaar wordt, hoe groter de kans dat de innovatie wordt overgenomen.

De individuele interventies die in hoofdstuk 6 zijn besproken zijn duur en brengen slechts bij relatief weinig mensen een verandering teweeg. Ook is het onpraktisch om deze interventies op grote schaal aan te bieden. Daardoor is er een parallelle groep theorieën en onderzoeken ontwikkeld om te bestuderen op welke wijze het gedrag van grote groepen individuen kan worden veranderd. Interventies gericht op de hele populatie kunnen potentieel rendabel zijn.

Gedragsverandering is vaak niet populair onder de mensen waar het om gaat. Het brengt vaak onzekerheid met zich mee en onzekerheid veroorzaakt angst en vermijdingsgedrag. Bovendien vervullen sommige slechte gewoonten op korte termijn vaak een belangrijke behoeftegratificatie of een manier om een aversieve leefsituatie dragelijker te maken (zelfmedicatiehypothese).

Uit onderzoek blijkt dat of mensen ingaan op een boodschap afhangt van het gewenste vertrouwen in het eigen oordeel: als iemand de zaak niet belangrijk vindt, is overtuigen vrij kansloos. Gezondheidsboodschappen moeten dus belangrijk worden gemaakt. Verder hangt overtuiging af van het feitelijk vertrouwen in het eigen oordeel: als iemand erg overtuigd is van zijn eigen gelijk is proberen te overtuigen ook vrij kansloos. Een stevige boodschap kan de zekerheid van mensen aan het wankelen brengen. Hoe groter de kloof is tussen de gewenste gedragsverandering en het feitelijke vertrouwen dat betrokkenen met het bestaande gedrag goed kunnen leven, hoe minder kans een boodschap maakt. Een goede boodschap moet dan ook gericht zijn op het verminderen van feitelijk vertrouwen in bestaand gedrag en op het vermeerderen van vertrouwen in gewenste gedragsverandering. Goede boodschappers hebben een hoge status, behoren het liefst tot de eigen groep (in-group), nemen vaker een verrassend (nieuw) standpunt in, zijn zacht op de vorm (aardig), maar hard op de inhoud en vertonen qua boodschap consistentie in tijd.

In sociaal-wetenschappelijk onderzoek worden vaak meta-analyses gedaan die proberen de resultaten van alle beschikbare onderzoeken te bundelen. Er wordt gekeken wat de gemiddelde uitkomst is van al deze studies. Dit wordt uitgedrukt in ‘effectgrootte’ van bijvoorbeeld de interventie. Meestal worden hiervoor statistische maten gebruikt. De meest gebruikte zijn Cohens d, Pearsons r en de ‘Odds ratio’ (OR) voor dichotome (wel-niet) data. In de regel geldt een ‘d’ kleiner dan .5 als klein effect en groter dat .8 als groot effect. Voor de ‘r’ geldt dat kleiner dan .23 als klein effect wordt gezien en groter dan .37 als groot. Een OR van 3 betekent dat bijvoorbeeld een interventiegroep een drie keer kleinere kans heeft op een aandoening dan een controlegroep.

Bij de vorige interventies wordt geprobeerd het gedrag direct te beïnvloeden. Bij cognitieve strategieën wordt geprobeerd om cognities direct te veranderen. Het centrale principe van cognitieve therapie is dat onze gedachten centraal staan bij het reguleren van gedrag. Het centrale idee bij elke interventie is dat de overtuigingen over gebeurtenissen in het verleden of in de toekomst, hypothetisch zijn. De rol van cognitieve therapie is het individu te leren de overtuigingen als hypothesen te behandelen en niet als feiten. In de therapie kan de therapeut met de patiënt een socratisch dialoog voeren (ook wel geleide ontdekking genoemd). Hierbij worden overtuigingen over bepaalde onderwerpen geïdentificeerd en door de therapeut ter discussie gesteld. Dit wordt toegepast om de patiënt te helpen bij het identificeren van verstoorde denkpatronen die de problemen verergeren. De patiënt wordt gestimuleerd om andere informatiebronnen te overwegen.

Een andere strategie is het instellen van huiswerkopdrachten waardoor vraagtekens worden gezet bij alle ongewenste cognitieve overtuigingen die iemand heeft. Bijv. als iemand niet een leuk feest kan hebben zonder alcohol, kan deze persoon als huiswerk krijgen om toch geen alcohol te drinken. Opdrachten dienen realistisch te zijn. Wanneer de patiënt succes heeft bij deze opdrachten, kunnen cognitieve en duurzame gedragsveranderingen worden bewerkstelligd.

Een naderen uitbreiding van of alternatief voor strategieën voor probleemoplossing bestaat uit een praktische oefening met het nieuwe gedrag. Tijdens een trainingsprogramma kunnen hierbij oplossingen voor problemen en vaardigheden worden aangeleerd die nodig zijn om de verandering te bewerkstelligen. Hierdoor worden vaardigheden uitgebreid en neemt zelfredzaamheid toe.

Voor het verwezenlijken van verandering zijn vaardigheden nodig. Die vaardigheden kunnen worden aangeleerd via het observeren van anderen die deze vaardigheden al beheersen -> dit proces wordt indirect leren genoemd. De effectiviteit van het leren door observatie van anderen kan door een aantal factoren worden beïnvloed, bijv.:

• Observatie van anderen die erin slagen relevante opdrachten uit te voeren, vooral wanneer deze mensen lijken op degene die de vaardigheid wil aanleren.
• Coping: hierbij demonstreren de mensen die worden geobserveerd een vaardigheid of ander gedrag op zondanige wijze dat de waarnemer niet het gevoel krijgt dat hij onkundig is of dat hij niet in staat zal zijn de vaardigheden te verwerven. Dit kan bijv. via gebruik van video (bijvoorbeeld filmpje over seksueel overdraagbaren aandoening en condoomgebruik). De effectiviteit van video-interventie kan worden verhoogd door deze uit te breiden met andere technieken voor gedragsverandering.