Item gefilterd op datum: december 2012

Er zijn verschillende belangrijke redenen voorgesteld waarom het beoordelen van de kwaliteit van leven in de klinische praktijk van nut is:

• Meetinstrument om behandelvooronderstellingen te toetsen: het is mogelijk dat patiënten er voor hun gevoel na een behandeling op achteruit gaan. Voor veel medicijnen en behandelingen worden nog veel bijwerkingen ontdekt die de kwaliteit van leven ernstig kunnen aantasten. Uit veel onderzoek blijkt dat in sommige gevallen vermijdende coping de uiteindelijke kwaliteit van leven soms verbetert.
• Meetinstrument voor informatieverstrekking: het hoofddoel is het inzicht vergroten in de invloed van ziekte en in de factoren die aan deze invloed bijdragen. De afgeleide doelen zijn (1) artsen en andere hulpverleners informatie bieden over interventies en best practices, en (2) patiënten informeren over effecten of mogelijke bijwerkingen van de behandeling.
• Meetinstrument om de alternatieven te evalueren: vorm van ‘klinische’ controle om vast te stellen welke interventies de ‘beste’ effecten hebben voor de patiënt.
• Meetinstrument voor communicatiebevordering: voor het betrekken van de patiënt bij een beoordeling van de kwaliteit van leven, is het nodig dat zorgverleners onderwerpen bespreken die ander mogelijk niet aan de orde zouden komen.

Geïndividualiseerde meetinstrumenten voor kwaliteit van leven

Bij deze meetinstrumenten worden de dimensies van veel generieke en ziektespecifieke instrumenten overboord gegooid en kunnen respondenten de dimensies en problemen kiezen die voor hen relevant en waardevol zijn. Hoewel bij geïndividualiseerde beoordelingsmethoden rekening wordt gehouden met de subjectiviteit van kwaliteit van leven, zijn deze methoden tijdroven en relatief complex. Daardoor kunnen ze niet bij alle populaties worden toegepast.

Bruikbaarheid van meetinstrumenten

Bij de meeste onderzoeken wordt gebruik gemaakt van verschillende meetinstrumenten. Er is een natuurlijke grens aan het aantal vragenlijsten dat aan een patiënt kan worden opgedrongen en het is belangrijk dat onderzoekers hier rekening mee houden. Ook maken bepaalde omstandigheden het moeilijk subjectieve percepties, zoals kwaliteit van leven, te beoordelen. Als gevolg van ziekten die met een gebrekkige communicatie gepaard gaan, zijn deze patiënten uitgesloten van onderzoeken waarbij gebruik wordt gemaakt van zelfrapportage. Daardoor worden vaak indirecte meetinstrumenten toegepast. De keuze van het meetinstrument zal worden bepaald door het doel van het onderzoek, door de bruikbaarheid in de onderzoekssituatie en door de te bestuderen populatie. Hierdoor wordt het vergelijken van verschillende onderzoeken bemoeilijkt.

Cultuur

De meeste meetinstrumenten zijn in de Engelse taal ontwikkeld. Dit betekent dat deze voor gebruik in niet-Engelstalige landen dienen to worden vertaald. Bij het vertaalproces kan de betekenis van onderdelen verloren gaan. Ook wordt ervan uitgegaan dat bij het gebruik van meetinstrumenten, die hoofdzakelijk voor steekproeven van westerse populaties zijn gegeneerd, woorden en begrippen in verschillende culturen een gelijke betekenis hebben en dat domeinen een gelijkwaardig belang hebben.

Leeftijd

Bij het omwerken van vragenlijsten voor volwassenen tot een versie voor kinderen worden belangrijke aspecten van de ontwikkeling en het functioneren van kinderen en adolescenten niet erkend. Het jonge kind kan cognitieve beperkingen hebben waardoor het problemen heeft met het begrijpen van abstracte vragen. Bij veel onderzoeken wordt gebruik gemaakt van ouders die vragenlijsten invullen namen hun kinderen -> indirecte meting. Dit gaat eigenlijk tegen het principe in, aangezien ouders mogelijk andere opvatting hebben dan kinderen. Vaak komen rapportage tussen ouders en kind overeen op het gebied van lichamelijk functioneren, maar niet bij emotioneel of sociaal functioneren. Een ander nadeel van deze manier van meten is dat de normen, waarden en verwachtingen van ouders de scores kunnen vertekenen -> pygmalion effect. In de context van een kind met een aandoening, kan de overschatting of onderschatting van de probleemgebieden van een kind implicaties hebben voor het zorggedrag van de ouders.

Kwaliteit van leven is het functioneren van personen op fysiek, psychisch en sociaal gebied en de subjectieve evaluatie daarvan. Het bestaat uit meerdere dimensies of domeinen. De belangrijkste zijn het lichamelijke, psychische en sociale domein. Om een beeld te krijgen van de kwaliteit van leven van personen of van groepen mensen kan men het beste vragen gaan stellen aan betrokken. Er zijn drie hoofdgroepen van meetinstrumenten:

• Generiek: meten kwaliteit van leven in temen die voor iedereen, dus ongeacht de aan- of afwezigheid van specifieke ziekten, relevant zijn.
• Ziektespecifiek: meten gevolgen van een specifieke ziekte, zoals pijn of stijfheid bij artrose.
• Domeinspecifiek: omvatten één bepaald domein van kwaliteit van leven, bijv. lichamelijke beperkingen.

Zie voor voorbeelden van vragenlijsten blz. 360 en 361.

Een van de doelstelling van het vaststellen van de kwaliteit van leven is te bepalen hoeveel invloed een ziekte heef top het functioneren van het individu. Aanvankelijk leidde dit tot onderzoeken die enigszins waren gebonden aan een beoordeling van het lichamelijk functioneren. Johnston en Pollard concludeerden dat ook psychologische factoren een belangrijke rol spelen bij beperkingen, invaliditeit en handicap.

Waardoor wordt kwaliteit van leven bepaald?

Op de kwaliteit van leven zijn veel factoren van invloed:

• Demografische factoren: bijv. leeftijd, ras, geslacht.
• De aandoening zelf: bijv. symptomen, aan- of afwezigheid van pijn, enz.
• De behandeling: bijv. beschikbaarheid, bijwerkingen, enz.
• Psychosociale factoren: bijv. emoties, coping, ondersteuning, enz.

Leeftijd en kwaliteit van leven

Onderzoek bij kinderen: gemeten kwaliteit van leven was voor 15% afhankelijk van fysieke beperkingen, 26% van psychische problemen en 15% van sociale beperkingen. Belangrijk aandachtspunt was dat meer dan 47% van de kinderen zich afgewezen voelde op gepest werd. Klachten hebben vaak invloed op het zelfbeeld.

De beoordeling van kwaliteit van leven wordt bij kinderen gemaakt door de huidige leefwijze te vergelijken met de verwachtingen van het individu. Het is gebleken dat de generieke kwaliteit van leven, in vergelijking met kwaliteit van leven in relatie tot een specifieke ziekte bij kinderen minder door de gezondheidstoestand wordt beïnvloed, maar meer door sociaaleconomische factoren (dus bijv. inkomen en opleidingsniveau ouders, beroepsstatus, type huisvesting, enz.).

Een factor die de invloed van ziekte op de kwaliteit van leven mogelijk beïnvloedt, is of de aandoening op jongere leeftijd ontstaat. Een volwassene die bijvoorbeeld een herseninfarct krijgt op een moment in het leven waarop deze nog steeds actief is in het werk of als ouder, kan melding maken van effecten op anderen domeinen van de kwaliteit van leven dan oudere, gepensioneerde patiënten met een herseninfarct. Doordat de meeste maatschappijen vergrijzen, is het handhaven van de kwaliteit van leven en het bevorderen van gezond, positief en succesvol ouder worden steeds belangrijker geworden. Bij onderzoeken onder ouder mensen is gebleken dat lichamelijk functioneren, relaties met anderen en behoud van gezondheid en sociale activiteit van belang zijn.

Cultuur en kwaliteit van leven

Culture verschillen zijn van invloed op de wijze waarop de kwaliteit van leven kan worden beoordeeld. Het wordt beïnvloed door culturele normen en ervaringen over gezondheid, ziekte en gezondheidszorg, evenals door verschillende geloofssystemen (bijv. in China het evenwicht tussen yin en yang).

Aspecten van ziekte en kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven is van subjectieve aard. De ernst van symptomen of de omvang van de invaliditeit is geen consistent voorspellende factoor. Het heeft betrekking op zaken in het leven waaraan mensen waarde hechten. In veel gevallen is ziekte wel van invloed op de kwaliteit van leven. Hardnekkige pijn in het gehele lichaam en invaliditeit blijken bijvoorbeeld meestal gepaald te gaan met een geringe kwaliteit van leven. De ernst van de ziekte is niet onvermijdelijke of consistent gerelateerd aan een geringere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven; ziektespecifieke relaties dienen daarom te worden onderzocht.

Aspecten van de behandeling van kwaliteit van leven

De behandeling op zichzelf is ook van invloed op de kwaliteit van leven. De meeste onderzoeken naar de effecten van behandelingen op de kwaliteit van leven worden uitgevoerd om:

• Te bepalen welke invloed de behandeling op specifieke populaties heeft
• Te vergelijken welke van de verschillende behandelingsmogelijkheden de sterkste effecten heeft op de kwaliteit van leven.

Effecten van het doormaken van een ernstige ziekte tijdens de jeugd houden niet altijd aan tot in de volwassenheid. De veerkracht (reslilience) van kinderen is vaak groter, zeker als ze voldoende sociale steun hebben.

Psychosociale invloeden op de kwaliteit van leven

Bij lichamelijk gezonde populaties gaat de aanwezigheid van angstsymptomen of een angststoornis gepaard met een slechte kwaliteit van leven. Ook bij mensen met een lichamelijk ziekte is gebleken dat emotionele reacties van invloed zijn op de kwaliteit van leven. Pijn toont een sterk verband met depressie en is van invloed op veel aspecten van het psychosociaal functioneren. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat pijn een belemmerende factor is in het dagelijks leven. Daarom is het bij onderzoek naar pijn belangrijk niet alleen de zogenoemde ‘VAS-scores’ te gebruiken (een schaal waarop je de intensiteit van pijn kunt aangeven van licht tot ondragelijk) maar ook te kijken naar belemmeringen die pijn veroorzaakt.

Doelstellingen en kwaliteit van leven

Mogelijk zijn doelstellingen direct van invloed op de effecten op de kwaliteit van leven doordat ze de ‘betekenis’ veranderen die iemand aan de ziekte toekent. De ‘betekenis’ van ziekte wordt gedefinieerd als: ‘het inzicht van een individu in de implicaties die een ziekte heeft op het zelf, op relaties met anderen, op prioriteiten, en op toekomstige doelstellingen’. Hoe onderzoek naar persoonlijke doelstellingen en het al dan niet verwezenlijken van deze doelstellingen als gevolg van ziekte, vormt daarom mogelijk een nuttig terrein. Hierbij moet de invloed van dissonantiereductie niet worden onderschat: als blijkt dat we een bepaald doel niet kunnen bereiken maken we dit doel voor ons vaak minder belangrijk in vergelijking met andere doelen. Dit fenomeen heeft neerwaartse vergelijking. Mensen kunnen zichzelf ook gaan vergelijken met andere mensen die er slechter aan toe zijn dan zij zelf.

Een operatie ondergaan is een stressvolle gebeurtenis, ongeacht of het een kleine operatie is of een grote met een langdurige herstelperiode. Het kan zorgen voor een hoog angstniveau, wat onplezierig is voor de patiënt en kan bijdragen aan eventuele complicaties.

Voor het toepassen van het hierboven stressmanagement is vaak geen tijd, bij ziekenhuisopnames. Daarom worden er andere methoden toegepast om het stressniveau laag te houden.

Bij veel onderzoeken is aangetoond dat iemand minder angstig is wanneer hij ‘enige mate van controle’ heeft. In het ziekenhuis wordt het ‘geven van controle’ geïnterpreteerd als ‘mensen voortdurend informeren over wat er met hen gebeurt’. Als patiënten weten wat ze kunnen verwachten, begrijpen ze hun ervaringen beter en bezorgen deze ervaringen hun minder angst. Uit een meta-analyse blijkt dat een interventie het beste kan bestaan uit het geven van:

- Procedurele informatie: aan patiënten vertellen over de gebeurtenissen die voor en na de operatie zullen plaatsvinden.

- Sensorische informatie: aan patiënten vertellen wat ze zullen voelen voor en na de operatie.

Niet alleen het type interventie is belangrijk, het is ook van belang dat deze wordt afgestemd op de eigenschappen van de patiënt voor wie de interventie is bestemd.

Ontwijkende coping: een stijl van coping waarbij sprake is van emotionele regulering door confrontatie met een stressvolle situatie te vermijden. Dit is analoog aan emotiegerichte coping.

Probleemgerichte coping: een stijl van coping die onder meer bestaat uit actieve planning en actief omgaan met mogelijke bronnen van stress.

Mensen die meestal gebruikmaken van strategieën voor probleemgerichte coping hebben baat bij informatie die hen helpt de ingreep te begrijpen en hun ervaring actief te interpreteren in relatie tot de informatie die hun is verstrekt. Mensen die meestal gebruikmaken van strategieën voor ontwijkende, emotiegerichte coping hebben er het meeste baat bij als hun niet wordt verteld wat ze kunnen verwachten en mogelijk als ze worden geholpen strategieën te ontwikkelen waardoor ze van de situatie worden afgeleid.

Mensen met een gering angstniveau hebben het meeste baat bij procedurele informatie, terwijl patiënten met een hoog angstniveau het meeste baat hebben bij een ongestructureerde bespreking.

Mensen met een enigszins verhoogd angstniveau zullen het meeste baat hebben bij het toepassen van ontspanningstechnieken, doordat ze de vaardigheden makkelijker kunnen toepassen dan patiënten met een hoog angstniveau (die als gevolg van hun angst de technieken niet goed kunnen aanleren en uitvoeren).

Colonscopie: een kleine chirurgische ingreep waarbij een klein stukje van de wand van de dikke darm wordt weggesneden. Dit kan vervolgens op de aanwezigheid van tumorcellen worden onderzocht.

Endoscopie: het gebruik van een dunne, verlichte buis (endoscoop) om de binnenkant van het lichaam te onderzoeken.

Beenmergbiopsie: meestal uitgevoerd onder plaatselijke verdoving door een kleine insnijding in de huid te maken. Daarna wordt een biopsienaald door het bod gedrukt en wordt een monster beenmerg uit het centrum van het bot gehaald. Beenmerg bevat plaatjes, fagocyten en lymfocyten.

Placebo-interventie: een interventie die is opgezet als nabootsing van een psychologische interventie maar waarvan niet wordt aangenomen dat deze een specifieke therapie voor de aandoening in kwestie vormt.

Een combinatie van interventies met inbegrip van voorlichting en het aanleren van strategieën voor coping (zoals ontspanningsoefeningen en positieve zelfspraak) lijkt de optimale interventie te vormen.

Posttraumatische stressstoornis

Dissociatiestoornis: afstand nemen van de wereld en anderen om je heen. Getraumatiseerde mensen nemen gebeurtenissen niet meer waar en hebben het gevoel buiten zichzelf te staan. Dit kan extreme vormen aannemen, waarbij een persoon niet meer beweest: catatonie, waarbij mensen geen gevoel meer hebben voor zichzelf en tijd.

Posttraumatische stressstoornis: een stoornis die een reactie op een traumatische gebeurtenis vormt. De belangrijkste elementen zijn ongewenste repetitieve herinneringen aan de gebeurtenis, vaak in de vorm van flashbacks, pogingen tot ontwijking van dergelijke herinneringen en een algeheel verhoogd niveau van arousal (meestal is er een permanent verhoogd cortisolniveau).

Volgens de APA krijgen alleen mensen deze diagnose die een gebeurtenis hebben beleefd of getuige zijn geweest van een gebeurtenis waarbij sprake was van feitelijk overlijden of dreigend overlijden of van ernstige verwonding of van een bedreiging van de lichamelijke integriteit van zichzelf of anderen.

Hulpverleners zijn vaak getuige van andere mensen in tijden van dreiging van overlijden of feitelijk overlijden. De prevalentie van PTSS is onder ambulancepersoneel erg hoog.

Psychologische debriefing: een procedure waarbij mensen die een bepaald trauma hebben doorgemaakt dit trauma op gestructureerde wijze met een therapeut bespreken. Op deze manier wil men proberen het ontstaan van PTSS na een trauma te voorkomen. Door debriefing kan de integratie van herinneringen vanaf het begin in het algehele geheugen worden bevorderd en kan worden voorkomen dat deze geïsoleerd raken en tot emotionele verontrusting leiden.

Uit een meta-analyse blijkt dat het effect van debriefing twijfelachtig is. Het zou geen significante meerwaarde hebben ten opzichte van natuurlijk herstel. Soms werd er zelfs een tweemaal zo groot risico op PTSS gevonden. Mensen worden erop geattendeerd dat ze iets heel ergs hebben meegemaakt en daar misschien ziek van moeten worden.

Het behandelen van PTSS kan onder andere gebeuren door blootstellingstherapie (o.a. EMDR).

Blootstellingstherapie (via desensitisatie): een vorm van therapie waarbij de betrokkene aan traumatische herinneringen wordt blootgesteld, op basis van de theoretische aanname dat langdurige blootstelling zal leiden tot een geleidelijke afname van het angstniveau dat met dergelijke herinneringen gepaard gaat. De patiënt wordt minder gevoelig gemaakt (gedesensitiseerd) voor de herinnering aan het trauma.

De reselectedring van herinneringen via deze procedure bestaat uit het gedetailleerd beschrijven van de ervaring, waarbij de nadruk ligt op wat er is gebeurd, op de gedachten en emoties die op dat moment zijn beleefd en op de herinneringen die door de gebeurtenis werden opgeroepen.

Bij een aantal onderzoeken is gebleken dat therapie op basis van blootstelling beter is dan geen behandeling en ook beter dan interventies zoals ondersteunende counseling en ontspanningstherapie zonder blootstelling.

EMDR (eye movement desensitisation and reprocessing): een vorm van therapie voor PTSS via blootstelling aan traumatische herinneringen terwijl de ogen heen en weer worden bewogen. Het is niet duidelijk hoe dit werkt. Volgens de populairste theorie ontstaat een hersenactiviteit die lijkt op de remslaap wanneer de ogen heen en weer bewegen. Over de werking van EMDR bestaat geen goede verklaring.

Bij de interventie worden herinneringen aan een trauma in de vorm van visuele beelden teruggehaald. Daarna wordt de patiënt gevraagd deze beelden te koppelen aan een negatieve cognitie die aan de herinnering is gerelateerd, maar die in de tegenwoordige tijd wordt geformuleerd. De patiënt moet de vinger van de therapeut volgen die zich steeds sneller door het gezichtsveld van de patiënt beweegt.

Uit een meta-analyse bleek dat EMDR van groter nut was dan geen behandeling of dan niet-specifieke behandeling, maar dat de resultaten van cognitieve gedragstherapie en blootstelling van meer nut waren dan EMDR.

Stresstheorie een kort overzicht

Stressmanagementtraining: een generieke term voor interventies die zijn bedoeld om deelnemers te leren hoe ze met stress moeten omgaan. Stress wordt beschouwd als een negatieve emotionele en fysiologische toestand als gevolg van onze cognitieve reacties op gebeurtenissen in onze omgeving. Dat wil zeggen dat stress kan worden beschouwd als een proces in plaats van als een effect.

Beck gaat er in zijn theorie m.b.t. stress vanuit dat onze stemming wordt bepaald door onze cognitieve reactie op gebeurtenissen en niet door de gebeurtenissen zelf. Negatieve emoties en gevoelens van verontrusting zijn een gevolg van ‘foutieve’ of ‘irrationele’ gedachten. Volgens Beck zijn er gedachten die negatieve emoties automatisch in negatieve aannamen omzet.

Beck onderscheidt twee niveaus van cognitie. Ten eerste oppervlaktecognities, cognities waarvan we ons bewust zijn. Ten tweede, cognitieve schema’s. Cognitieve schema’s: reeks onbewuste aannamen over de wereld en onszelf, die vorm geven aan bewustere cognitieve reacties op gebeurtenissen die ons negatief beïnvloeden. Deze schema’s zijn van invloed op onze oppervlaktecognities, die vervolgens bepalend zijn voor onze emoties, ons gedrag en voor de mate van fysiologisch arousal.

Beck noemde een aantal categorieën die leiden tot negatieve emoties:

- Catastrofaal denken: een gebeurtenis als volledig negatief beschouwen en als mogelijk rampzalig.

- Overmatige generalisering: het trekken van een algemene (negatieve) conclusie op basis van één enkel incident.

- Arbitraire inferentie: het trekken van een conclusie zonder voldoende bewijs om deze te ondersteunen.

- Selectieve abstractie: het zich concentreren op een detail dat uit de context wordt gerukt.

Figuur 12.1 Een vereenvoudigde representatie van het gebeurtenis-stress-proces dat werd opgesteld door Beck en andere cognitieve therapeuten

Gedragsmatige reactie

Externe gebeurtenis Cognitieve Fysiologische reactie

(trigger) reactie

Emotionele reactie

Sommige mensen beweren dat stress ook het gevolg van omstandigheden in de omgeving kunnen zijn en niet uitsluitend en alleen van de individuele interpretatie van situaties. De cognitief-behavioristische therapeuten geven als reactie hierop dat mensen verschillend reageren op een zelfde stressvolle situaties. Deze twee benaderingen roepen de vraag op in hoeverre je interventies moet richten op het veranderen van de bronnen van stress of in hoeverre in het veranderen van de reacties van mensen op een potentieel stressvolle omgeving.

Stressmanagementtraining

De meeste interventies zijn niet gericht op het voorkomen van stress, maar om de gevolgen na het ontstaan van stress te verminderen. Onder andere door ontspanningsoefeningen of het veranderen van cognitieve reacties op gebeurtenissen. Hier kan in stressmanagementtraining kan onder andere aandacht aan besteed worden, maar ook aan cognitieve herstructurering.

Cognitieve herstructurering: een heroverweging van automatische negatieve of catastrofale gedachten, zodat deze beter met de werkelijkheid in overeenstemming worden gebracht.

Omdat de oorzaken van stress verschillen in individuele gevallen is het moeilijk een algemene strategie te bedenken die gericht is op het veranderen van de oorzaken van stress. Egan heeft dit geprobeerd en een model van probleemgerichte counseling opgesteld, met daarin 3 fases:

1. Probleemexploratie en probleemverheldering. Wat zijn de oorzaken van stress? In deze fase gaat het om het identificeren van de problemen waarmee iemand geconfronteerd worden die mogelijk aan de stress bijdragen. Het doel is precies en in detail te verklaren met welke problemen de betrokkene te maken heeft: alleen dan kunnen de juiste strategieën voor probleemoplossing worden toegepast. De therapeut moet directe vragen stellen en het gesprek sturen m.b.v. aanwijzingen. Verder kan hij stiltes laten vallen en empathische feedback geven.
2. Doelen vaststellen. Welke aanjagers van stress (triggers) wil de betrokkene veranderen?
3. Het handelen faciliteren. Hoe gaan ze te werk bij het veranderen van de oorzaken van stress? In deze fase worden plannen gemaakt van manieren waarop de vastgestelde doelstelling verwezenlijkt kunnen worden. Meestal krijgt iemand vertrouwen in zijn vermogen om het uit te voeren, wanneer iemand zicht heeft op de al aanwezige persoonlijke reserves.

Ontspanningstraining

Een effectieve toepassing van ontspanningstechnieken leidt tot een toename van de feitelijke en vermeende controle over de stressreactie en levert lichamelijke voordelen op. Het is ook mogelijk dat kalme en constructieve gedachten door ontspanning toegankelijker worden. Ontspanning kan het best via drie fasen geleerd worden:

1. het aanleren van elementaire ontspanningsvaardigheden. Het goed aanleren van ontspanningsoefeningen is erg belangrijk. Ze moeten op den duur relatief automatisch worden zodat ze effectief in een ‘praktische’ context kunnen worden toegepast. De meeste technieken zijn gericht op de ontspanning van de diep gelegen spieren.
2. het registreren van spanning in het dagelijks leven.
3. het gebruiken van ontspanning in tijden van stress. In deze fase bestaat ontspanning eruit dat de spanning tot een draaglijk niveau wordt gereduceerd terwijl iemand zich met dagelijkse activiteiten bezighoudt.

Cognitieve interventies

Voor het veranderen van cognities worden vaak twee strategieën toegepast. De makkelijkste, de zogenoemde zelfinstructietraining (Meichenbaum), is gericht op oppervlaktecognities. Bij deze techniek wordt de stroom stressvolle gedachten onderbroken en vervangen door tevoren gerepeteerde stressreducerende gedachten of gedachten voor het omgaan met stress, de zogenoemde ‘zelfspraak’. Zelfspraak: tegen zichzelf spreken (intern). Kan negatief zijn en daardoor aan stress bijdragen. Therapeutisch wordt individuen geleerd zelfspraak op zodanige wijze te gebruiken dat ze kalm blijven.

Een complexere interventie, cognitieve herstructurering, bestaat uit het identificeren van stressvolle gedachten en vervolgens worden vraagtekens bij deze gedachten gezet. Bij deze techniek wordt het individu gevraagd deze gedachten als veronderstellingen te beschouwen en niet als feiten, zodat de juistheid van de gedachten onbevooroordeeld kan worden onderzocht. Dit kan d.m.v. RET (rationeel emotieve therapie), waarbij ervan wordt uitgegaan dat niet de problemen zelf ons leven moeilijk maken, maar de wijze waarop we tegen die problemen aankijken.

Gedragsmatige interventies

Het doel van gedragsverandering is het individu te helpen zodanig met stress om te gaan dat hij maximaal effectief met de oorzaak kan omgaan, zodat minimale stress ontstaat.

Stressinoculatietraining (ontwikkeld door Meichenbaum)

Stressinoculatietraining: een vorm van stressreducerende interventie waarbij deelnemers wordt geleerd stress te beheersen door te oefenen alvorens een stressvolle situatie in te stappen. Deelnemers leren zich te ontspannen en kalmerende zelfspraak te gebruiken. Volgens Meichenbaum is het goed om situaties van te voren te oefenen, voordat een gebeurtenis in het echt plaatsvindt.

Het aanleren van strategieën voor stressmanagement

Een belangrijke benadering om stress van grote delen van het algemene publiek te verlichten gebeurt m.b.v. strategieën voor het verminderen van stress bij meer ‘specifieke groepen’. De belangrijkste van deze groepen bestaat uit werknemers.

Stressmanagement op het niveau van organisaties

De Nederlandse overheid heeft bepaald dat werkgevers een wettelijke verplichting hebben om het emotionele en lichamelijke welzijn van hun werknemers te beschermen, dit is vastgelegd in de Arbowet.

Werkdruk blijkt minder belastend te zijn als men de mogelijkheid heeft het werk zelf te regelen. Als hoge werkdruk gepaard gaat met veel autonomie kan je spreken van uitdagend werk.

Vooral bij de ‘contactberoepen’, mensen die met mensen werken, komt werkgerelateerde stress veel voor.

Het identificeren van de oorzaken van stress in organisaties is complexer dat het geven van cursussen voor stressmanagement en heeft mogelijk ingrijpender gevolgen voor een organisatie. Stressoren op het werk kunnen vele oorzaken hebben, waarbij het belangrijk is te onthouden dat werkbelasting nog niet hetzelfde is als stress. Voorbeelden van stressoren: slechte collegiale sfeer, pesten, elkaar niet helpen, veel onderlinge concurrentie, geen zicht hebben op de planning, monotoon werk, slechte fysieke omstandigheden enz.

Veel oorzaken van werkstress zijn gerelateerd aan de bedrijfsvoering, organisatiecultuur en integriteit. Dat is misschien wel een van de oorzaken dat werkstress lastig op te lossen is. Het handelen van mensen in een keten wordt niet alleen door eigen beslissingen, de doelstellingen van de organisatie of het afwerken van een checklist bepaald. De organisatiecultuur is voor een deel verantwoordelijk voor wat men als waarheid en werkelijkheid ziet en wat men daadwerkelijk doet.

Keten: werk waarbij verschillende mensen (of afdelingen) betrokken zijn die, als het goed is, op elkaar afgestemd zijn en waarvan de handelingen elkaar opvolgen zoals schakels van een ketting.

Organisatiecultuur: een bepaalde manier van denken, doen en voelen die door medewerkers wordt doorgegeven aan nieuwe mensen als de ‘juiste’ manier.

De functie van de organisatiecultuur is het bieden van houvast bij veranderingen en het geven van zekerheid bij complexe problemen van externe aanpassing zoals het samenwerken tussen mensen en organisaties.

In veel organisaties verdwijnen fouten en problemen onder de tafel om de sfeer niet te verpesten. In sommige werksituaties kan dit leiden tot de zogenoemde ‘foutenculturen’, wat intern gerichte culturen zijn en sterke resultaatgerichte culturen met grote machtsverschillen. Machtsverschillen veroorzaken soms wantrouwen en angst in organisaties.

De fysiologie van mensen is slecht ingesteld op langdurige stress, terwijl dit een veelvoorkomend probleem in onze samenleving is. Bronnen en oorzaken van deze stress kunnen gelegen liggen in de fysieke omgeving, eigenschappen van het individu, de inrichting van de maatschappij waar we in leven of ernstige gebeurtenissen in iemands leven.

Life events: gebeurtenissen in iemands leven die een diepe impact hebben op het individu en vaak verdriet en langdurige stress veroorzaken. De lijst met gebeurtenissen is ontstaan door 2500 zeelieden te vragen naar de meest ernstige gebeurtenissen in hun leven en vervolgens hun gezondheid te meten. Er werd een klein (r = 0.11) verband gevonden tussen stress en ziekte. Boven aan de lijst staat de dood van een geliefde, scheiding, verblijf in de gevangenis, ziekte en de dood van een familielid. Maar ook trouwen, met pensioen gaan, zwangerschap en veranderingen in werk scoren hoog.

Er is een sterk verband tussen sociale ondersteuning en effecten hiervan op gezondheid en ziekte. Helaas is sociale ondersteuning als hulpmiddel niet voor iedereen beschikbaar.

Definities, typen en functies van sociale ondersteuning

Sociale ondersteuning is een hulpmiddel dat van invloed is op de wijze waarop mensen gebeurtenissen beoordelen en erop reageren. Individuen die mensen dat ze een hoge mate van ondersteuning hebben, beoordelen gebeurtenissen als minder stressvol dan mensen die niet van mening zijn dat ze enige ondersteuning hebben.

Typen en functies van sociale ondersteuning

Sociale ondersteuning en mortaliteit

Uit onderzoeken blijkt dat sociale netwerken een sterke voorspellende factor vormen voor mortaliteit (ten gevolge van ischemische hartaandoeningen, kanker en herseninfarct).

Sociale ondersteuning en ziekte

Sociale relaties zijn bijzonder belangrijk bij ziekten waarbij sprake is van lichamelijke afhankelijkheid van anderen en van afgenomen sociale activiteit als gevolg van de ziekte.

Welke invloed heeft sociale ondersteuning op de gezondheidstoestand?

Het ontbreken van sociale ondersteuning in tijden van nood kan op zichzelf al stressvol zijn.

Er zijn twee hypothesen over de wijze waarop sociale ondersteuning zou kunnen werken:

1. hypothese over directe effecten: sociale ondersteuning is gunstig, ongeacht de hevigheid van de stress die mensen ervaren en een gebrek aan sociale ondersteuning is nadelig voor de gezondheid, zelfs in afwezigheid van stress. Een hoge mate van sociale ondersteuning geeft een sterker gevoel van verwantschap en gevoel van eigenwaarde dan een geringe mate van ondersteuning.
2. bufferingshypothese: sociale ondersteuning beschermt de betrokkene tegen negatieve effecten van hevige stress. Het werkt als buffer doordat deze steun hetzij (1) van invloed is op de cognitieve beoordeling van een situatie of (2) doordat deze steun de reactie voor coping van de betrokkene op een stressor wijzigt, nadat deze als stressvol is beoordeeld.

Het zoeken van sociale ondersteuning wordt algemeen beschouwd als een actieve copingstrategie, ongeacht of de ondersteuning om informationele en praktische redenen wordt gezocht of om emotionele steun te verkrijgen.

Uit onderzoek blijkt dat het kunnen beschikken over sociale ondersteuning leidt tot een lagere cortisol concentratie in het bloed, wat positieve gevolgen heeft voor het immuunsysteem.

Teveel zorg kan ook negatieve gevolgen hebben:

- Het beperkt de mate van aanpassing

- De zorgontvanger kan te afhankelijk worden van de verzorger en te passief wat betreft het eigen herstel

- De verzorger geeft meer hulp dan nodig is en de mate van zorg en de behoefte daaraan worden niet goed op elkaar afgestemd, wat kan leiden tot spanningen in de relatie

Instrumentele ondersteuning kan nuttig zijn wanneer het mogelijk is aspecten van de gebeurtenis aan te sturen. Emotionele ondersteuning is mogelijk nuttiger als de situatie niet controleerbaar is.

Depressie en angst

Uit meta-analyses blijkt dat depressie een voorspellende factor voor hartaandoeningen is. Er werd zelfs gevonden dat depressie een sterkere voorspellende factor voor overlijden was dan de mate van schade aan het hart of een eerdere hartaanval. Al komt dit in andere onderzoeken niet zo naar voren.

Er zijn aanwijzingen dat depressie van invloed is op de prognose en niet op de etiologie van kanker.

Depressie is gerelateerd aan het gedrag dat iemand gaat vertonen bij het omgaan met een stressvolle gebeurtenis zoals ziekte. Gebleken is dat depressie de kans verkleint dat een patiënt gezond gedrag gaat vertonen of met ongezond gedrag zal stoppen. Therapietrouw ten aanzien van lichaamsbeweging of het innemen van geneesmiddelen onder depressieve individuen is kleiner dan onder patiënten die niet depressief zijn. Wanneer de medische voorschriften niet worden opgevolgd, wordt de prognose mogelijk negatief beïnvloed, bijvoorbeeld door toekomstige ziekten, slechter herstel van ziekten of zelfs overlijden.

Emotionele openheid

Het uiten van emoties: het uiten van emotionele ervaringen (zowel positieve als negatieve emoties) als middel om stress te verminderen (vaak bewerkstelligd door de ervaring op papier te beschrijven).

Uit sommige onderzoeken blijkt dat dit nuttig is en uit andere onderzoeken dat het averechts werkt. Er is dus nog meer onderzoek nodig.

Congestief hartfalen: een aandoening waarbij het hart niet langer in staat is het bloed efficiënt rond te pompen. Als gevolg ontvangen veel organen niet genoeg zuurstof en voedingsstoffen, waardoor ze mogelijk beschadigd kunnen raken en niet effectief werken.

Positieve psychologie: je moet je niet concentreren op methoden om negatieve gedachten en emoties te verminderen of te ontwijken, maar meer aandacht richten op de voordelen van gezondheid en welzijn door positief te denken en te handelen.

Een wenselijk leven houdt volgens Seligman een plezierig, een goed en betekenisvol leven in. Dit zou iemand gelukkig maken. Maar er is weinig onderzoek verricht naar de invloed van geluk op gezondheid.

Een plezierig leven ontstaat wanneer iemand positieve emoties nastreeft over huidige, vroegere en toekomstige ervaringen en omvat de eenvoudige vreugden en voldoening en beloningen die het leven ons geeft. Een goed leven ontstaat uit doen en zijn en betrokkenheid bij het leven en al zijn activiteiten, zodat het beste uit het leven wordt verkregen. Mensen leiden een betekenisvol leven wanneer zij hun sterke punten en vaardigheden gebruiken om niet alleen zichzelf, maar ook anderen te bevoordelen.

Locus of control (Rotter): de verwachting (die op een persoonlijkheidskenmerk lijkt) dat persoonlijke acties effectief zullen zijn bij het aansturen of beheersen van de omgeving, waarbij individuen hetzij tot de interne, hetzij tot de externe zijde behoren.

‘Interne’ individuen zouden verantwoordelijkheid nemen voor wat er met hen gebeurt, ze zouden succes toeschrijven aan hun eigen kunnen en mislukkingen aan hun luiheid. ‘Externe’ individuen zijn van mening dat hun leven wordt aangestuurd door externe kracten of toevallige omstandigheden en dat zowel succes als mislukking waarschijnlijk aan geluk of toeval kan worden toegeschreven. ‘Interne’ individuen maken vaker gebruik van probleemgerichte inspanningen tot coping wanneer ze met persoonlijke of sociale stressoren worden geconfronteerd.

Met de MHLC (multidimensional health locus of control) kan worden vastgesteld in welke mate iemand gelooft dat hij zelf, externe factoren of ‘invloedrijke anderen’ verantwoordelijk is of zijn voor de eigen gezondheid.

Er zijn weinig onderzoeken waarbij is gebleken dat de vermeende controle een voorspellende factor is voor het beloop van de ziekte, bijv. recidive van kanker of overleving.

Er zijn verschillende typen van controle:

1. gedragsmatig: de opvatting dat iemand beschikt over gedragingen waardoor de negatieve invloed van een stressor wordt verminderd
2. cognitief: de opvatting dat iemand beschikt over bepaalde gedachteprocessen of strategieën waardoor de negatieve invloed van een stressor wordt verminderd
3. via beslissingen: de gelegenheid hebben te kiezen uit opties
4. informationeel: de gelegenheid hebben informatie over de stressor te vinden (zodat mensen zich kunnen voorbereiden)
5. retrospectief: attributies van oorzaak of controle over een gebeurtenis nadat deze heeft plaatsgevonden, d.w.z. door naar de betekenis van een gebeurtenis te zoeken kan enige orde in het leven worden aangebracht.

Door elk van deze typen controle kan een gebeurtenis minder stressvol worden gemaakt, doordat de beoordeling van een stressor wordt gewijzigd, doordat de emotionele arousal wordt verminderd of doordat gebruik wordt gemaakt van andere vormen van coping.

Locus of control is bijv. een beoordeling van de mate waarin iemand gelooft dat hij het resultaat kan beïnvloeden, terwijl zelfredzaamheid is gericht op de hulpmiddelen en vaardigheden die iemand meent te kunnen toepassen om de gewenste uitkomst te verwezenlijken. Ook causale attributies zijn gerelateerd aan aannamen over controle.

Causale attributie: waarbij iemand de oorzaak van een gebeurtenis, gevoel of handeling toeschrijft aan zichzelf, aan anderen, aan het toeval of aan een andere causale factor.

Mensen die zichzelf de schuld geven van hun ziekte, hebben vaker negatieve emoties, zoals die voorkomen bij depressie.