De eerstelijnszorg voor acute pijn bestaat meestal uit een vorm van farmacologische behandeling die in sterkte kan variëren van aspirine tot een opiumderivaat als pethidine (wordt bijvoorbeeld aan vrouwen gegeven om de pijn van een pijnlijke bevalling te verlichten). Psychologische interventies vormen meestal pas een tweedelijns interventie.

Steeds meer mensen met chronische pijn als gevolg van uiteenlopende aandoeningen, wordt aangeleerd hun pijn via een psychologische aanpak te beheersen om de hoeveelheid pijnstillers die ze moeten innemen te minimaliseren en om hun kwaliteit van leven in stand te houden of te verbeteren.

Het meten van pijn

Manieren om pijn te meten:

• m.b.v. een eenvoudige lineaire, numerieke beoordelingsschaal, die meestal varieert van een score van nul (geen pijn) tot 100 (de hevigste pijn die je je kunt voorstellen)
• pijn uitdrukken aan de hand van een reeks bijvoeglijke naamwoorden waarmee pijn wordt aangeduid die toeneemt in hevigheid: licht, storend, dragend enz.
• m.b.v. de vragenlijst van McGill. Hierbij worden de volgende factoren bepaald: het type pijn, de emotionele reactie op pijn, de intensiteit en de tijdsduur van de pijn.

Een nadeel van de eerste twee is dat deze alleen de gewaarwording van pijn meten, terwijl pijnbeleving multidimensionaal is (zintuiglijke gewaarwording, emotionele, cognitieve en gedragsmatige reacties en sensorische gewaarwording).

Bij de derde wordt geen gedragsmatige reactie op pijn gemeten.

Acute pijn

Bij de meeste methoden voor acute pijnbeheersing ligt de nadruk op:

• De patiënt een sterker gevoel geven dat hij controle heeft over de pijnbeleving en de medische ingrepen. Dit kan onder andere door de patiënt aangestuurde pijnbestrijding: een techniek waarbij kleine doses pijnstillers, meestal opioïden, door patiënten zelf worden toegediend (meestal via een intraveneus infuus en gereguleerd door een pompje). Dit wordt meestal gebruikt voor het bestrijden van postoperatieve pijn. Aangenomen wordt dat patiënten minder angstig zullen zijn over de pijnbestrijding, dat ze meer tevreden zullen zijn over de pijnbestrijding en dat ze minder pijnstillers zullen gebruiken, doordat ze het tijdstip van de pijnbestrijding zelf kunnen bepalen.
• Het aanleren van vaardigheden voor coping, met inbegrip van technieken voor afleiding en ontspanning. Pijn wordt door afleiding verlicht, maar ongerichte pogingen om deze eenvoudigweg te negeren zijn niet zo effectief. Ontspanning vermindert de spierspanning die aan de pijnbeleving bijdragen en daarnaast kan het als een vorm van afleiding werken. Ook kan de concentratie die ervoor nodig is de aandacht van de pijnlijke prikkels afleiden. Verder wordt de afgifte van endorfinen door ontspanning bevorderd.
• Hypnose. Hypnose is een procedure waarbij een zorgverlener suggereert dat een patiënt veranderingen ondervindt van gewaarwordingen, percepties, gedachten of gedrag.

Chronische pijn

Behavioristische interventies

Behavioristische interventies zijn gebaseerd op operante conditionering. Een behandelingsmodel is gebaseerd op de aanname dat we de pijnbeleving van anderen niet werkelijk kunnen begrijpen, het enige dat we kunnen, is het ‘pijngedrag’ waarnemen. Volgens de theorie van operante conditionering is het mogelijk dat pijngedrag niet uitsluitend door de pijnbeleving ontstaat en wordt gereguleerd, maar eveneens via de wijze waarop anderen op uitingen van pijn reageren.

Het doel van behavioristische interventies is invaliditeit te verminderen door een verandering van de omgevingsfactoren die van invloed zijn op pijngedrag, zodanig dat het individu niet langer voor het pijngedrag wordt beloond. In plaats daarvan wordt niet-pijngerelateerd, adaptief gedrag bekrachtigt. Op deze manier worden nieuwe vormen van gedrag gestimuleerd via de juiste beloning en zal het oude maladaptieve gedrag geleidelijk verdwijnen doordat het niet langer wordt beloond.

Behavioristische interventies blijken erg effectief te zijn voor de behandeling van rugpijn.

Cognitief-behavioristische interventies

Deze methode is gericht op de rol van cognities bij het mediëren van onze emotionele en gedragsmatige reacties op pijn. Gedacht wordt dat cognities centraal staan bij onze pijnbeleving en bij onze reacties op pijn. Cognitief-behavioristische therapie voor pijn heeft drie doelstellingen:

1. Patiënten leren geloven dat de problemen wél te behandelen zijn. Hen te helpen ‘inventieve probleemoplossers’ te worden en hun het gevoel te geven dat ze met hun pijn kunnen omgaan.
2. Patiënten helpen de relatie te herkennen tussen de gedachten, de emoties en het gedrag en in het bijzonder hen inzicht geven in de wijze waarop catastrofale of andere negatief vertekende gedachten kunnen leiden tot een toename van de vermeende pijn, van het subjectieve psychisch lijden en van de vermeende psychosociale problemen.
3. Patiënten voorzien van een strategie voor management van de pijn, van het psychisch lijden en van de psychosociale problemen, en in het bijzonder hen helpen een effectieve en adaptieve wijze van denken, voelen en gedrag te ontwikkelen.

Cognitief-behavioristische interventies kunnen de vorm hebben van individuele therapie of van groepstherapie.

Zodra patiënten zijn begonnen te identificeren welke invloed hun gedachten hebben op de mate van pijn die ze ervaren en op hun gedrag en hun stemming, wordt hen aangeleerd de aard van hun gedachten zodanig te veranderen dat deze adaptiever worden. Dit kan door:

• zelfinstructie: hierbij wordt patiënten geleerd tijdens perioden waarin ze zich zorgen maken over pijn of activiteiten het commentaar in het hoofd te veranderen in positiever commentaar.
• Bij een complexer cognitief proces wordt geprobeerd de gedachten te identificeren die emotioneel lijden of belemmerend gedrag veroorzaken. De patiënt krijgt de instructie vraagtekens bij deze gedachten te zetten. Hierbij worden de gedachten niet als waarheden behandeld, maar als hypothesen.

Deze cognitieve interventies gaan vaak gepaard met een programma van geleidelijk zwaardere lichaamsbeweging.

Voor het behandelen van chronische pijn zijn cognitief-behavioristische interventies erg effectief gebleken.

Ontspanning en biofeedback

Ontspanning kan worden toegepast om het hele lichaam te ontspannen of om specifieke spiergroepen te ontspannen, bijvoorbeeld die van het voorhoofd of de rug, die respectievelijk hoofdpijn of rugpijn kunnen veroorzaken. Om de specifieke spieren die aan de pijn bijdragen, te kunnen aan- en ontspannen is een goede begeleiding belangrijk. Dit kan via biofeedback: een techniek van het toepassen van registratie-instrumenten om informatie te verkrijgen over een autonome lichaamsfunctie, zoals hartslag of bloeddruk. Wordt toegepast bij inspanning voor het uitoefenen van bewuste controle over die functie.

Technieken voor biofeedback:

• Elektromyografische (EMG) biofeedback: hierbij wordt de zwakke elektrische stroom gemeten die met spieractiviteit gepaard gaat. Het voltage is evenredig met de spierspanning: een hoger voltage is een sterkere spierspanning. Hierbij wordt gebruik gemaakt van elektroden die worden bevestigd op de huid boven de spieren die aan de pijn bijdragen.
• Galvanische huidreactie: hierbij wordt de algehele spanning in het lichaam bepaald door subtiele veranderingen te meten in het vocht (zweet), meestal in de handen. Meer zweet is gerelateerd aan een sterkere algehele spierspanning (hoewel de relatie niet één op één is).
• Thermische biofeedback: gebaseerd op de theorie dat hoofdpijn kan worden verlicht door de huid te verwarmen. De huidtemperatuur wordt gemeten door een thermistor, die op de bovenkant van de vingers wordt geplaatst om transpireren te vermijden en om de lichaamstemperatuur nauwkeuriger te kunnen bepalen.

Bij alle typen biofeedback worden patiënten geholpen om veranderingen aan te brengen (ontspanning, verhoog temperatuur vinger) via auditieve of visuele feedback op alle fysiologische veranderingen die de patiënt in het eigen lichaam teweegbrengt. Op deze manier kunnen verandering van de fysiologie die de patiënt mogelijk niet herkent waarneembaar worden gemaakt, zodat de patiënt leert hoe hij de spierspanning kan veranderen.

Een gebied waarop biofeedback met enig succes is toegepast, is de behandeling van chronische hoofdpijn. Maar het is niet effectiever dan ontspanning op zichzelf. Aangezien ontspanning eenvoudiger is en goedkoper kan worden geïmplementeerd, zou dit een voorkeursbehandeling moeten zijn t.o.v. biofeedback.

De GCT kan fantoompijn niet verklaren. Daarom is er een aanvulling op de GCT gemaakt, al is er nog meer onderzoek nodig.

Melzack betoogde dat het anatomische substraat van het ‘lichamelijke zelf’ een groot, wijdverbreid netwerk van neuronen is waardoor de thalamus, hersenschors en het limbische systeem in de hersenen zijn verbonden. Hij noemde dit systeem de ‘neuromatrix’. Binnen deze neuromatrix verwerken en integreren we pijngerelateerde informtie. Samenhangende informatie over een pijngewaarwording (lichamelijke elementen van het letsel, emotionele reacties op het letsel enz.) vormen samen een ‘neurosignature’ (neurale handtekening) of netwerk van informatie over de aard van een pijnprikkel en over onze emotionele reactie op deze prikkel. Neurosignatures hebben twee elementen:

1. de matrix lichaam-zelf: verwerkt en integreert binnenkomende sensorische en emotionele informatie
2. de handelingsneuromatrix: ontwikkelt gedragsmatige reacties in reactie op deze netwerken

Uit eerder bestudeerde onderzoeksresultaten komen aanwijzingen naar voren dat twee groepen processen een rol spelen bij de pijnbeleving: bij de ene groep wordt sensorische informatie geleid vanaf de plaats van de pijnprikkel, bij de andere spelen emotionele en cognitieve processen een rol.

Gate control theory over pijn: een theorie over pijn die is ontwikkeld door Melzack en Wall waarbij een ‘poort’ als metafoor wordt gebruikt voor de verschillende stoffen, waaronder endorfinen, die het pijngevoel verminderen.

De essentie van de GCT over pijn is dat de mate van pijn die we beleven het gevolg is van twee groepen processen:

1. Pijnreceptoren in de huid en in organen geven informatie door over lichamelijke beschadigingen naar een reeks ‘poorten’ in het ruggenmerg. Binnen de poorten zijn deze zenuwen verbonden met andere zenuwen die langs het ruggenmerg lopen en die informatie geleiden naar pijncentra in de hersenen.
2. Wanneer we lichamelijke beschadigingen waarnemen, ervaren we tegelijkertijd ook gerelateerde cognities en emoties: angst, alarm enz. Deze informatie leidt tot de selectedring van zenuwvezels die informatie vanuit de hersenen langs het ruggenmerg geleiden naar de poort waar de binnenkomende pijnsignalen het ruggenmerg binnenkomen.

Hoe hevig de pijn is die we voelen, wordt bepaald door de mate waarin deze twee systemen zijn geselectederd. Door selectedring van de sensorische zenuwen tussen de plaats van de pijn en het ruggenmerg, wordt de poort ‘geopend’. Dit selectedert de zenuwen die naar de pijncentra lopen waar de gewaarwording als pijn wordt herkend. De routes omlaag die door emotionele en cognitieve factoren worden geselectederd kunnen ook van invloed zijn op het openen en sluiten van de poort. Angstige gedachten en concentratie op de pijn openen de poort, kalmerende of afleidende gedachten sluiten de poort.

Endorfinen: lichaamseigen opiaatachtige stoffen die in de hersenen en het ruggenmerg worden afgegeven. Ze verminderen het pijngevoel en kunnen gevoelens van ontspanning en genot teweegbrengen. Deze sluiten de poort en verzwakken de hevigheid van de pijn die wordt gevoeld.

De afgifte van endorfinen wordt onder andere bepaald door de volgende factoren:

- Zich op de pijn concentreren: door tobben of catastrofiseren (de handeling van het vormen van catastrofale gedachten) worden minder endorfinen afgegeven en wordt de poort opengezet. Catastrofale gedachten: automatische gedachten waardoor de negatieve aspecten van een situatie worden overdreven.

- Emotionele en cognitieve factoren: door een optimistisch en kalm gevoel over de ‘betekenis’ van de pijn worden meer endorfinen afgegeven en wordt de poort gesloten. Door angst, tobben, woede en depressie wordt de poort geopend.

- Lichamelijke factoren: door ontspanning wordt de afgifte van endorfinen verhoogd en de pijnsensatie verminderd.

Op pagina 426 en 427 staat een biologische uitleg van de GCT, dit hoeven we niet zo specifiek te leren voor dit vak (nagevraagd bij de docent).

Tot 1960 werd vooral de specificiteitstheorie gebruikt om pijn te verklaren. Deze theorie gaat er vanuit dat er ‘pijnreceptoren’ in de huid en elders in het lichaam aanwezig zijn die bij selectedring informatie naar een centrum in de hersenen geleiden waar aan pijn gerelateerde informatie wordt verwerkt. Zodra het ‘pijncentrum’ is geselectederd, ontstaat de sensorische ervaring van pijn.

Deze theorie wordt door drie andere typen onderzoeksresultaten in twijfel getrokken:

1. Pijn in afwezigheid van pijnreceptoren. Een voorbeeld is fantoompijn.
2. ‘Pijnreceptoren’ die geen pijn registreren. Zoals bij mensen met CUIP.
3. Aanwijzingen voor de invloed van psychologische factoren op de beleving van pijn. Zoals stemming, aandacht en cognities.

Psychologische factoren die van invloed zijn op de beleving van pijn:

- Stemming en pijn: door angst en depressie wordt de pijntolerantie verminderd, waardoor meer melding van pijn wordt gemaakt. De stemming is van invloed op de perceptie van pijn en pijn beïnvloedt de stemming. Zelfs wanneer deze stemming van korte duur is.

- Aandacht en pijn: door je op pijn te concentreren, wordt de beleving van pijn heviger. Afleiding kan bijdragen aan een minder erge beleving van pijn. In experimenten wordt de koudedruktest gebruikt om dit te meten.

- Cognities en pijn: verwachtingen over een toename of afname van pijn kunnen zichzelf gaan waarmaken. Voorbeelden van gedachten die invloed op de pijnbeleving kunnen hebben, zijn:

• Causale attributies, attributies van de oorzaak van de pijn. Bijvoorbeeld mensen die meenden dat hun chronische rugpijn het gevolg was van een beschadiging van hun wervelkolom waren minder bereid om aan lichaamsbeweging deel te nemen dan patiënten die de pijn aan ‘psychologische’ factoren toeschreven.
• Aannamen over het vermogen de pijn te verdragen. Mensen die denken pijn goed te kunnen verdragen en er goed mee om te kunnen gaan, lijken dat ook gewoon te doen.
• Aannamen over het vermogen de pijn te beheersen. Mensen die zich in staat voelen hun pijn te beheersen (vermeende controle), lijken minder pijn te voelen dan mensen die denken dat ze hiertoe niet in staat zijn.
• Verwachtingen over pijnverlichting. Verwachtingen over potentiële pijnverlichting van bepaalde geneesmiddelen of andere behandelingen kunnen een grote invloed hebben op de pijnbeleving. Het beste voorbeeld hiervan is het placebo-effect. Een placebo is een onwerkzame stof die geen farmacologische effecten heeft. Toch blijkt vaak dat het een sterke invloed heeft op de pijnbeleving, als gevolg van het feit dat er een geneeskrachtige werking aan wordt toegeschreven.

Koudedruktest: procedure waarbij deelnemers hun arm in een mengsel van water en ijs plaatsen waarbij de watertemperatuur tussen de nul en drie graden wordt gehouden.

In een experiment met de koudedruktest moesten sommige proefpersonen zich op een computertaak concentreren en anderen op de pijngewaarwordingen. De proefpersonen die zich op de pijn concentreerden waren minder goed in staat de pijn te verdragen en trokken hun arm significant eerder terug dan de proefpersonen die werden afgeleid.