Item gefilterd op datum: december 2012

• Effectiviteit
• Richtlijnen en protocollen
• Cochrane Library

• Tekortkomingen bij het overbrengen van de evidence-base aan hulpverleners;
• Tegenstrijdige informatiebronnen en meningen waarmee hulpverleners te maken hebben (zoals de voorkeur van patiënten, die soms in tegenspraak is met algemene aanbevelingen);
• De neiging om reacties op het individu af te stemmen en beslissingen te nemen waarbij de richtlijnen niet altijd in acht worden genomen;
• Problemen om de juiste mensen te laten samenwerken om veranderingen te implementeren;
• Verzet tegen veranderingen, dat door stress bij werknemers in de gezondheidszorg wordt versterkt.

HET IMPLEMENTEREN VAN KLINISCHE RICHTLI JNEN

THEORIE EN PRAKTI JK VAN HULPVERLENERS

• Biomedisch versus biopsychosociaal model (P.473)

ONDERZOEKSRESULTATEN DIE IMPLICATIES VOOR DE PRAKTI JK HEBBEN

• Communicatie en therapietrouw
• Het bieden van zowel schriftelijke als mondelinge informatie over het behandelingsregime en controleren of deze informatie is begrepen;
• Het opbouwen van vertrouwen tussen zorgverlener, de patiënt en eventueel de ouders via ondersteunende en gevoelige interacties en bespreking van de voorwaarden voor en doelstellingen na de behandeling;
• Het overwegen van specifieke opvattingen en attitudes ten aanzien van voorwarden en doelstellingen van de behandeling met inbegrip van die terreinen waarop discrepantie bestaat tussen de verschillende stakeholders en in het bijzonder het identificeren van de opvattingen van de patiënt over gezondheid;
• Identificatie en bespreking van de normen en verwachtingen aangaande gedrag ten aanzien van de therapie waaraan de patiënt is blootgesteld;
• Het verkrijgen van en stimuleren van gezinsbetrokkenheid bij de behandeling en communicatie binnen het gezin als er problemen met de behandeling ontstaan;
• Samenwerken en barrières overwinnen en het geloof versterken in het vermogen het kind bij te staan/ te ondersteunen bij de therapietrouw (zelfredzaamheid);
• Waar mogelijk het behandelingsregime afstemmen op de leefwijze van het gezin. DEELNAME AAN SCREENING EN VROEGSIGNALERING Deelnamegraad van 50-69-jarige vrouwen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, Vlaams Gewest,

IMPLEMENTATIE-INTENTIE

• bedenk welke ongezonde gewoonte je wilt veranderen en waarmee je die gezonde gewoonte wilt vervangen (bijvoorbeeld appel ipv chips bij tv)
• verwoord je plan als volgt: “Als ik in situatie x kom zal ik gedrag y vertonen”.
• visualiseer nu jezelf terwijl je je gekozen alternatieve gedrag vertoont in de specifieke situatie waar je je nieuwe gezonde gewoonte wilt uitvoeren
• schrijf je plan zoals je dat hebt geformuleerd in de voorgaande stappen nu op papier

BEVORDERING VAN GEZONDHEID EN VERANDERING VAN GEZONDHEIDSGEDRAG

• OMGAAN MET EN AANPASSING AAN CHRONISCHE AANDOENINGEN
• Individuele verschillen in gedachten, gevoelens en gedrag hebben en groot effect op de wijze waarop mensen op problemen of ziekte reageren
• Coping
• Gebrek aan interventies die op coping zij n gebaseerd
• De academisch georiënteerde onderzoeken zijn niet makkelijk in de praktijk om te zetten;
• Veel onderzoeken richten zich op gezonde populaties.

INDIVIDUELE INTERVENTIE OF GROEPSINTERVENTIE

• One size fits all?

COUNSELING

• Vb. hartpatiënten ‘life stress monitoring program’: maandelijks telefonisch contact met verpleegkundige gedurende één jaar met thuisbezoek bij hoge stressscore, bestaande uit voorlichten, geruststellen, wijzigen medicatie, … → lager sterftecijfer
• ! Maar hoger % hoger opgeleiden in interventiegroep
• Vb. M-HART trial: groter risico op nieuw infarct in interventiegroep
• ! Mogelijk verpleegkundigen onvoldoende opgeleid voor dergelijke begeleiding

TRAINING IN STRESSMANAGEMENT

• Meta-analyses van effect van psychosociale en psycho-educatieve interventies voor hartrevalidatie
• Combinatie lichaamsbeweging en voorlichtingsprogramma
• Positieve conclusies: minder kans op overlijden en recidive, positieve effecten op bloeddruk, cholesterol, …
• Recurrent coronary prevention program
• Gericht op mannen na hartinfarct met type-A-gedrag
• Gedurende 4,5 jaar, hartrevalidatie met al dan niet management van type-A gedrag
• Half zo groot risico op volgend infarct na management type-A gedrag
• Depressie verhoogt risico op infarct of recidive, nog geen afdoende evidentie dat interventie gericht op depressie risico verlagen
• Vb. 7 sessies gedragstherapie → minder opnamen met cardiale symptomen
• Vb. ENRICHD-onderzoek: interventie van max. één jaar
• Cognitief-behavioristische groepstherapie
• Sociale ondersteuning, sociale vaardigheidstraining
• Antidepressiva
• Teleurstellende resultaten: lagere niveaus van depressie, maar geen verschil in overleving
• ! Gebruikelijke zorg niet voldoende verschillend van interventie + deelname aan interventie niet optimaal

INFORMATIEVERSTREKKING OF PRAKTISCHE HULP?

• Psychisch lijden kan verminderd worden door informatie, al dan niet specifiek gericht op het psychisch
• lijden. Informatie over:
• Aard van de ziekte/behandeling
• Hoe om te gaan met ziekte/behandeling
• Hoe gedrag veranderen om risico op ziekte/verergering ziekte te verkleinen
• Voortdurend op de hoogte houden van progressie van de aandoening en behandeling
• vb. informatie over chemotherapie, rondleiding in kliniek, gelegenheid vragen te stellen → vermindering psychisch lijden kankerpatiënten
• Controle door informatie versus baat bij vermijdende coping en troost
• Ziekte met slechte/dodelijke prognose: wijze waarop ‘slechtnieuwsgesprek’ gebeurt heeft implicaties voor omgaan met prognose en aanvaarding ervan
• Vb. geluidsbandje van slechtnieuwsgesprek → beter onthouden van de informatie, meer zelfvertrouwen bij inlichten familie
• ! Niet voor alle patiënten gunstig: groter aantal gevallen van ernstige depressie
• Informatie over manier waarop men emotioneel kan omgaan met medische ingrepen kan gunstig effect versterken
• Toepassing nieuwe technieken, vb. computergestuurde interventie voor vrouwen na diagnose borstkanker, in combinatie met verpleegkundige ondersteuning: minder depressie en angst
• Voorlichtingsprogramma’s kunnen van invloed zijn op de stemming Vb. hartpatiënten: informatiepakket Heart manual en telefonische gesprekken met verpleegkundigen
• Gevoel van controle over de ziekte vergroot
• Angst omtrent gezondheid op lange termijn verkleind
• Leven niet door ziekte laten beperken

TRAINING IN STRESSMANAGEMENT

• Omgaan met stress
• Probleemoplossing: externe problemen voorkomen, minimaliseren
• Cognitieve herstructurering: identificeren en onderzoeken van stress veroorzakende gedachten
• Ontspanning: verminderen van fysiologische arousal
• Strategieën effectief tijdens wachten op diagnose, behandeling en omgaan met emotionele stress van leven met chronische ziekte

HIV/AIDS

• Programma 10w voor stressmanagement: omgaan van hiv positief zijn → minder angst en depressie
• ! Omgaan met onzekerheid testuitslag: wachten op resultaat na programma kan gepaard gaan met toegenomen angst wegens
• Programma 3m training in effectieve coping: psychisch lijden verminderen van mensen met hiv
• Andere strategieën naargelang veranderbaarheid van de stressor → afname van stress en toename zelfredzaamheid
• Verzorgers van mensen die hiv-positief zijn: stressmanagement met betrekken van de patiënt is effectiever dan individueel werken met verzorgers

KANKER

• Programma voor stressmanagement (gezondheidsvoorlichting, technieken voor stressmanagement en alternatieven voor algemene coping) → stemmingsverbetering na onmiddellijk na interventie en na 6m
• Stressmanagement → afname depressie en toename ‘vinden van voordelen’, zoals ten volle leven, positieve levenskeuzen, waardering voor leven, … vooral vrouwen met vooraf relatief geringe mate van optimisme
• Adjuvante psychotherapie ter ontwikkeling van positieve en actieve omgang met de ziekte en problemen
• minder psychisch lijden (angst en depressie)

HARTPATIËNTEN

• Interventies effect op angst en depressie
• Psychisch lijden van familie en vrienden van de patiënt: individueel gerichte stressmanagement versus op partner gericht (vb. info over ziekteproces, verwachtingen ten aanzien van zieke partner, uiten van gevoelens, …) → beste resultaten voor de gezinsinterventie: minder psychisch lijden, betere therapietrouw, sterkere betrokkenheid bij werk en sociale activiteiten

ONDERZOEKSTHEMA

• Mindfulness based cognitive therapy:
• Accepteren van gevoelens en aandacht richten op ‘hier en nu’
• Vooral effectief bij terugkerende depressies, niet na tweemaal ingrijpende gebeurtenis
• In vergelijking met medicatie: na MBCT ruim 50% geen terugval, na medicatie 40%
• Alternatief voor medicatie? (niet significant) beter dan antidepressiva
• Andere mogelijke terreinen: onverklaarde lichamelijke klachten en palliatieve zorg

SOCIALE ONDERSTEUNING

• Invloed van zelfhulpgroepen van mensen met verwante gezondheidsklachten, vaak geleid door professionele hulpverleners
• Vb. zelfhulpgroep borstkanker (opbouwen ondersteunende relaties, uiten van emoties, confrontatie met angst voor de dood, …) → minder depressie en angst
• Jaar durende wekelijkse zelfhulpgroep borstkanker → afname traumatische stresssymptomen, betere stemming, minder –verdringing negatieve stemming, minder impulsief, agressief gedrag
• Ook effectief in niet-Westerse setting, vb. Iran
• Zelfhulpgroep voor borstkanker → verbeteren van angst, hulpeloosheid/wanhoop, depressie, verwarring
• Zelfhulpgroep voor mensen die hiv-positief zijn of een dierbare verloren hebben (problemen rond overlijden, uiten van gevoelens, hervatting van eigen leven) → minder psychisch lijden en verdriet
• Zelfhulpgroep voor verslaafden (vb. AA): vooral effectief in samenwerking met professionele hulpverlening
• AA in België: 240 groepen, 3900 deelnemers. Naast alcohol, ook drug-, gok- en medicijnverslaafden en groepen voor familieleden
• Deelname zelfhulpgroep als AA: één keer per week, gedurende verschillende jaren
• Nood aan intensievere samenwerking tussen zelfhulp en professionele hulp
• Werkzame bestanddelen:
• Gelijkwaardigheid
• Herkenning
• Praktische en sociale hulp
• Hoop
• Informatievoorziening
• Eerlijker tegenover lotgenoten?

- Op lange termijn:

o Acceptatie van beperkingen en handicaps en mogelijkheid dat gezondheid achteruitgaat
o Leren omgaan met aandoening, acties ter voorkoming dat gezondheid verder achteruitgaat
(vb. medicatie, oefeningen, risicofactoren wijzigen)

o Omgaan met emotioneel lijden

Interventies om mensen te helpen om te gaan met deze problemen: specifieke effecten van deze interventies scheiden is kunstmatig

- Eerstelijnszorg voor acute pijn meestal farmacologisch vb. aspirine, pethidine, …
- Psychologische interventies meestal tweedelijns, indien minder of geen pijnstillers wenselijk, erg
angstige patiënten, langdurige pijnbestrijding, onvoldoende effect pijnstillers

HET METEN VAN PI JN

- Lineaire numerieke beoordelingsschaal (0-100)
o Beperking: moeilijk om in getal uit te drukken
- Bijvoeglijke naamwoorden vb. licht, storend, …
o Gemakkelijker te begrijpen, maar minder gevoelig voor subtiele verschillen

Beperking: enkel gewaarwording van pijn

Maar pijn is multidimensionaal: zintuiglijke gewaarwording, emotioneel, cognitief, gedrag

MULTIDIMENSIONAAL VRAGENLI JST (MCGILL)

- Type pijn
- Emotionele reactie op pijn
- Intensiteit van pijn
- Tijdsduur van pijn
Beperking: geen aandacht aan reacties op pijn

METEN VAN PI JNGEDRAG (TURK & OKIFUJI )

- Verbaal (vb. zuchten, klagen, …)
- Motorisch (vb. gang, houding, …)
- Medische hulpmiddelen (vb. arts bezoeken)
- Functionele beperkingen (vb. rusten, verminderde activiteit)

ACUTE PI JN
- Acute pijnbeheersing

o Gevoel van controle over pijnbeleving en medische ingrepen
o Aanleren van copingvaardigheden, o.a. technieken voor afleiding en ontspanning
o Hypnose

• Gate control theory over pijn kan fantoompijn niet verklaren want geen prikkeling A- en C-vezels
• Complexere theorie door Melzack
• Dezeam wordt als
• lfde neurale processen bij pijnperceptie in geamputeerde been/arm als in intacte lichaam
• Pijn is waarneembaar in afwezigheid van invoer vanuit het lichaam
• Licha
• eenheid waargenomen en als ‘zelf’ herkend, afgescheiden van de rest

NEUROMATRIX

• Netwerk van neuronen waardoor thalamus, hersenschors en limbisch systeem verbonden zijn
• Verwerking en integratie van pijngerelateerde informatie binnen de neuromatrix
• Neurosignature = netwerk van info over aard van pijnprikkel en onze emotionele reactie hierop
• Matrix lichaam-zelf = verwerking en integratie sensorische en emotionele info
• Handelingsneuromatrix = gedragsmatige reacties in reactie op netwerken
• Reacties op pijn NA (gedeeltelijke) verwerking en integratie van info over aard van de pijn, oorzaak en lichamelijke en emotionele gevolgen
• Projectie van geïntegreerde netwerk van info op sentient neural hub = zetel van bewustzijn
• Neuromatrix zo geprogrammeerd dat we aannemen dat ledematen zich kunnen bewegen. Na amputatie worden signalen tot beweging nog uitgezonden. Bij gebrek aan beweging worden sterkere en frequentere signalen uitgezonden: als pijn waargenomen
• Brede ondersteuning voor theorie, locatie van neuromatrix in hersenen onduidelijk

• Functioneel: waarschuwt voor potentiële lichamelijke beschadigingen, pogingen oorzaak te vermijden of pijn te verminderen
• Congenital universal insensitivity to pain
• Destructief en problematisch indien chronisch, beheerst leven
• Vb. reumatoïde artritis, fantoompijn

TYPEN PIJN

ACUUT OF CHRONISCH

• Acute pijn
• Pijn korter dan drie tot zes maanden
• Mogelijk recidiverend (vb. migraine)
• Chronische pijn
• Langer dan drie tot zes maanden
• Twee brede typen
• Met duidelijke oorzaak (vb. reumatoïde artritis)
• Zonder duidelijke oorzaak (vb. 85% van rugpijn)
• Twee groepen chronische pijn:
• Chronische goedaardige pijn: constante hevigheid van pijn (vb. pijn in de onderrug)
• Chronische progressieve pijn: pijn wordt heviger (vb. reumatoïde artritis)
• AARD VAN DE PI JN:
• Type pijn (vb. stekende pijn, pijnscheuten, brandende pijn, …)
• Hevigheid van de pijn (vb. licht ongemak tot onhoudbare pijn)
• Patroon van de pijn (vb. kort van duur, voortdurend, met tussenpozen)

DE PREVALENTIE VAN PI JN

• 19 - 21% van algemene publiek enige mate van chronische pijn
• O.a. verwonding, sportblessure, gezondheidsprobleem
• Bijna 80% raadpleegde arts gedurende voorbije 6 maanden
• Vooral ouderen, gescheiden personen, personen met een baan met hoge lichamelijke belasting
• Belangrijkste reden om arts te bezoeken:
• 40% van bezoeken 1e lijnszorg, 80% hiervan beperking van lichamelijk functioneren
• Pijn vooral in onderrug, buik, hoofd
• Patiëntengroepen met hoger pijnniveau
• Vb. 64% terminale patiënten
• Economische kosten:
• Direct: voor gezondheidszorg voor behandelen pijn
• Indirect: ziekteverzuim, productieverlies, kosten van ‘informele’ zorg
• Indirecte kost groter dan directe kost

LEVEN MET PI JN

• Effecten van pijn:
• Verhinderen deelname aan lichamelijke en sociale activiteiten en aan werk, dagelijkse zorg, negatieve invloed op sociale relaties en huwelijken, financiële situatie, …
• Mogelijk verlies van baan wegens invaliditeit: vooral bij mensen met lichamelijk zwaar werk
• Depressie: oorzaak of gevolg van pijn? Mogelijk wederkerige relatie
• Interacties met sociale omgeving
• Kosten en (onbewuste) voordelen
• primaire (intrapersoonlijke) winst
• Uitingen van pijn leiden tot stoppen of afnemen van aversieve consequentie
• Secundaire (interpersoonlijke) winst
• Positieve consequentie van pijn, vb. zorg
• Tertiaire winst
• Voldoening of plezier ervaren door andere dan de pijnleider, wanneer deze de patiënt helpt
• Opvattingen over eigen pijn: gebrek aan activiteit wordt versterkt door verlichting bij vermijden van de activiteiten
• Problemen door beloningssystemen
• Minder actief worden kan leiden tot verergering problemen
• (vb. chronische rugpijn verergerd door afwassen)

Vijf nadelen:

1. Dramatisering

2. Niet meer gebruiken lichaamsdeel,inactiviteit

3. Middelenmisbruik

4. Afhankelijkheid van anderen

5. Invaliditeit

BELANG VAN SOCIALE ONDERSTEUNING

• Vb. bij reumatoïde artritis: minder pijn en beter lichamelijk functioneren
• Factoren die een rol spelen:
• Gestimuleerd actief te zijn → blijven functioneren, soepel houden van gewrichten
• Emotionele ondersteuning

ONDERZOEKSTHEMA

• Pijnbestrijding bij sikkelcelziekte:
• Ongewone vorm rode bloedcellen: hemoglobine S
• Episoden met geblokkeerde vaten en hevige pijn
• Behandeld met intraveneuze sterke pijnstillers
• Als gevolg van pogingen tot pijnbestrijding:
• 37% middelenmisbruik, 31% afhankelijkheid
• Thema’s uit interviews: (1) middelengebruik als actieve poging to coping, (2) streven naar normaler leven, (3) bewustzijn van afhankelijkheid, (4) psychologische effecten bestrijden, (5) verstoring dagelijkse activiteiten

ONDERSTEUNENDE RELATIES
- Het ondersteunende systeem is uiteindelijk verantwoordelijk voor de zorg op lange termijn en kan ene aanzienlijke invloed hebben op de psychosociale prognose (Evans en Bishop, 1990)

- Voordelen van sociale ondersteuning:
o Toegenomen therapietrouw en toegenomen zelfzorg
o Betere emotionele aanpassing en coping met stressvolle gebeurtenissen
o Beter fysiologisch functioneren
o Verminderde mortaliteit of toegenomen levensduur

PRETTIGE EN MINDER PRETTIGE BENADERINGEN VAN DE VERZORGING

- Prettig = praktische hulp en uitingen van liefden bezorgdheid en begrip

- Onprettig = situatie bagatelliseren, onrealistische opgewektheid, het onderschatten van de effecten van de ziekte op de patiënt of kritisch of veeleisend zijn

Het negatieve effect van onprettige benaderingen lijkt sterker te zijn dan het positieve effect van prettige benaderingen

GEVOLGEN VAN VERZORGING

- Emotionele invloed van verzorging
o Driekwart ondervindt meetbaar klinisch significant psychisch lijden
o Geringere lichamelijke gezondheid en tevredenheid + depressie

- Lichamelijke effecten van zorg
o Afname van de eigen lichamelijke gezondheid

- Immunologische effecten van verzorging
o Onderdrukking immuunsysteem
o Meer ziektedagen

POSITIEVE ASPECTEN VAN DE VERZORGENDE ROL

- Gevoelens van vervulling, zich nuttig voelen, toegenomen gevoelens van intimiteit of toegenomen dagelijkse interacties doordat er samen meer tijd wordt doorgebracht

- Wanneer het aantal ergernissen groter was dan het aantal vreugdevolle momenten, werd meer
melding gemaakt van depressie

INVLOEDEN OP EFFECTEN VAN DE VERZORGING

- Kenmerken van de ziekte of de verzorgde
o Dynamisch en fluctueren
o Voorspellende factor voor depressie bij de verzorger = toename van de negatieve
eigenschapen van de patiënt
o Voorspellende factor voor de vermeenden belasting van de mantelzorger = afname van de
positieve eigenschappen
- De invloed van eigenschappen en de reacties van de verzorger
o Ziektepercepties
o persoonlijkheid
- Kwaliteit van de relatie

o Meer onderzoek naar de aard van en processen in zal van nut zijn voor ons inzicht in de
aanpassing aan ziekte
o Belang van de wederkerige en onderling afhankelijke relaties

- Kwaliteit van de huwelijksrelatie
- Verzorgers en patiënten hebben niet dezelfde opvattingen noch gelijke reacties
- Verschil = effect op de ziekte?
- Verzorgers bieden ondersteuning omdat ze menen dat die nodig is. Dat wil niet zeggen dat de patiënt deze als behulpzaam zullen beleven (discrepantie).

- Ziekterepresentaties:

o Ziektrepresentaties van de verzorger is belangrijker wanneer men spreekt over deelname aan revalidatie-oefeningen na hartaanval

o Zowel het maximaliseren als het minimaliseren van de kant van de verzorger kan negatieve gevolgen hebben terwijl gedeelde percepties adaptiever zijn

GEZINSSYSTEMEN

- 3 fasen in een gezinssysteem in een continuüm van aanpassing:

o Fase van afweer
o Fase van herstructurering
o Fase van consolidering
~van cohesie aanpassingsvermogen en communicatie

COPING VAN OUDERS MET ZIEKE KINDEREN:
- Autonomie (coping door te proberen het welzijn te handhaven door gebruik te maken van sociale
relaties)
- Medische zorg
- Sociale ondersteuning - informatie
- Ondersteuning van het gezin

Geslacht, type, ziekte, duur van de ziekte en de mate waarin de ouder problemen had in het gezin of met het sociaal functioneren, waren allemaal van invloed op de vraag welk vorm van coping het meest nuttig werdbevonden

- Meetinstrument om behandelingsveronderstellingen te toetsen
- Meetinstrument voor informatieverstrekking
- Meetinstrument om alternatieven te evalueren
- Meetinstrument voor communicatiebevordering

BRUIKBAARHEID VAN MEETINSTRUMENTEN
- Een goed onderzoeksinstrument is mogelijks niet geschikt voor klinisch gebruik
- Discrepantie tussen perceptie over het welzijn van de patiënt die door de artsen wordt vermeld versus dewelke die door de patiënt wordt aangegeven
- Tijd en moeite
- Cultuur en vertaalproces
- Leeftijd, vooral kinderen

o Indirecte verslagen
o Overeenkomst het grootst voor aspecten zoals het lichamelijke functioneren maar minder
groot voor emotioneel of sociaal functioneren
o Kinderen maken een geringere emotionele kwaliteit van leven i.v.m. hun ouders
o Ouders rapporteren meer problemen dan hun kinderen (pygmalion effect)