leer van ontstaan stoornissen (biologische, psychische, sociale en culturele factoren)
Factoren werkzaam bij ontstaan/ voortbestaan stoornis (onderscheid niet altijd duidelijk omdat direct oorzaak- gevolg relaties bij verklaring psychische problemen moeilijk aantoonbaar zijn
Comorbiditeitproblemen, stoornissen die dikwijls gezamenlijk optreden, aan elkaar voorafgaan of elkaar opvolgen
stoornissen met vergelijkbare symptomen onderscheiden van stoornis in kwestie
symptomen die karakteristiek zijn voor specifieke stoornis
onderzoekt kenmerken psychische problemen en psychologische oorzaak daarvan (1) Categoriele classificatie: afzonderlijke klasse (kwalitatief verschil); (2) Dimensionele classificatie: glijdende schaal, kwantitatief
houdt zich bezig metontstaan, voortbestaan en behandeling van afwijkend/abnormaal gedrag (psychische, psychiatrische problematiek, stoornissen clinical psychology, abnormal psychology) diagnose, classificatie, behandeling, preventie en onderzoek
Als er volledig geïnformeerde evidence based schriftelijke richtlijnen voor best practice bestaan, is dat geen garantie dat deze daadwerkelijk door de betrokken zorgverleners zullen worden geïmplementeerd. Barrières voor de toepassing van richtlijnen zijn bijv.:
Het implementeren van klinische richtlijnen
Bij het implementeren van onderzoeksresultaten kan het nodig zijn dat zorgverleners traditionele gedragspatronen veranderen. Er zijn barrières voor de verandering (zie tabel Een probleem bij het wijzigen van het professionele handelen is ketensamenwerking.
Samenwerking in de publieke dienstverlening.
Samenwerking moet vaak gebeuren tussen organisaties met verschillende taken. Regelmatig wordt er langs elkaar heen gewerkt. Er is onderzoek gedaan naar welke condities het maatschappelijk resultaat bepalen. Succesvolle samenwerkingsverbanden vallen op door een lange geschiedenis van gezamenlijk optreden. De beste resultaten worden behaald als de samenwerking ook leidt tot een meer structurele onderlinge aanpassing van organisaties. Procedures, professionele methoden, informatiesystemen en structuur sluiten dan op elkaar aan. Dit is te typeren als een vervlechting van organisaties. Samenwerkingsverbanden met veel resultaat worden gekenmerkt door een sterk ontwikkeld praktisch samenspel tussen de professionals van de diverse organisaties. Het om het samen aanpakken van knelpunten, het elkaar leren kennen en vertrouwen.
Beleving van en reactie op problemen of ziekte
Uit onderzoek naar coping is gebleken dat het vrijwel onmogelijk is een uitspraak te doen over de vraag waaruit een goede of een slechte copingreactie bestaat, aangezien steeds is gebleken dat coping dynamisch, individueel en flexibel is. Er zijn echter relatief overtuigende onderzoeksresultaten waaruit blijkt dat vermijdingsgerichte coping in een aantal gevallen maladaptief is als deze langdurig wordt toegepast.
Lazarus merkte op dat zowel probleemgerichte als emotiegerichte coping goed werken en tezamen kunnen deze vormen van coping van invloed zijn op de gezondheidsprognose. Bij sommige richtingen in de gezondheidspsychologie wordt aangenomen dat de kans op een betere prognose door coping wordt vergroot, zodat de negatieve invloed van een stressvolle gebeurtenis wordt verzacht.
Recent onderzoek naar het belang van vermeende controle heeft uitgewezen dat het psychisch lijden en de symptomen van de patiënt kunnen worden verlicht wanneer de patiënt meer controle denkt te hebben.
Het is niet eenvoudigweg zo dat positieve emoties, zoals hoop of optimisme, onherroepelijk tot een positieve prognose leiden, omdat ongefundeerde hoop of ongefundeerde optimisme nadelig kan werken wanneer de inspanningen tot coping geen succes hebben. In sommige situaties kan hoop tot angst leiden.
Theorie en praktijk van hulpverleners
Als patiënten en hulpverleners verschillende ‘ziektemodellen’ hebben (zie H1) is het niet verbazingwekkend dat de communicatie tussen hulpverlener en patiënt soms hapert en dat de therapietrouw bij veel behandelingen geringer is dan raadzaam zou zijn. Hulpverleners moeten niet alleen de aard, stijl en inhoud onderzoeken van het materiaal dat ze aan patiënten presenteren om controle uit te oefenen over het probleem van de patiënt en om diens zelfredzaamheid te stimuleren. Ze moeten ook ziekte- en probleemmodellen en opvattingen van de patiënt bestuderen en bovendien moeten ze hun eigen attitudes en opvattingen onder de loep nemen. Opvattingen van hulpverleners over problemen, attitudes tegenover een behandeling of tegenover een patiënt en hun verwachtingen over patiënten kunnen een barrière voor gedragsverandering vormen.
Onderzoeksresultaten die implicaties voor de praktijk hebben
Zie tabel 17.2 voor de stappen van theorie naar interventie.
Communicatie en therapietrouw
Gebrek aan therapietrouw is moeilijk te veranderen. Er zijn aanwijzingen dat therapietrouw kan worden verbeterd d.m.v. patiëntvriendelijke communicatie, waarbij nadrukkelijk rekening wordt gehouden met de opvattingen van de patiënt.
Ideale normen voor het verbeteren van therapietrouw (het is van groot belang partners of andere gezinsleden bij de behandeling te betrekken):
Zoals Sutton opmerkt, moeten interventies om bestaande opvattingen om te zetten in opvattingen die met grotere kans tot een gedragsverandering leiden gericht zijn op opvattingen van het individu over het gedrag in kwestie (bijv. van ‘ik ben niet ziek genoeg om deze pillen te blijven innemen’ naar ‘ik moet de pillen innemen, anders komen mijn symptomen terug’) en op zijn normatieve opvattingen (bijv. van ‘mijn gezin zal het niet erg vinden als ik de pillen niet inneem’ naar ‘mijn gezin zal gelukkiger zijn als ik geen symptomen meer heb, doordat ik de pillen heb ingenomen’).
Deelname aan screening en vroegsignalering
Factoren die van invloed kunnen zijn op deelname aan screening zijn de wijze van uitnodiging tot screening en de herkomst van de uitnodiging, persoonlijke opvattingen over gezondheid en risicopercepties en demografische variabelen zoals leeftijd en SES.
In het begin van deze eeuw is de geïndividualiseerde implementatie-intenties (ii) ontdekt -> het wanneer, waar en hoe een gedraging zal worden uitgevoerd. Door deze implementatie-intenties is gebleken hoe de kans dat screeningsgedrag daadwerkelijk zal plaatsvinden, kan worden vergroot door de patiënt eenvoudigweg op te dragen dat deze een implementatie-intentie opstelt. Door het alleen al op te stellen wordt de motivatie om het desbetreffende gedrag uit te voeren vergroot.
Het is echter belangrijk op te merken dat onderzoek geen duidelijke en consistente antwoorden heeft opgeleverd op de vraag op welke wijze de deelname aan screening en vroegsignalering kan worden bevorderd. Het nut van implementatie-intenties wordt nog in twijfel getrokken omdat er ook onderzoeken zijn die andere resultaten hebben opgeleverd.
Bevordering van de gezondheid en verandering van gezondheidsgedrag
Hoewel met veel theorieën over verandering van gezondheidsgedrag niet kan worden verklaard op welke wijze opvattingen, attitudes of verwachtingen ten aanzien van gezondheid kunnen worden veranderd, zijn er één of twee duidelijke uitzonderingen:
1) M.b.t. het concept zelfredzaamheid
2) M.b.t. gefaseerde modellen en veranderingsprocessen (bv. Transtheoretisch model)
Bandura heeft een aantal richtlijnen verstrekt waarin wordt gespecificeerd op welke wijze individueel geloof in zelfredzaamheid kan worden bevorderd door ‘het sturen van kennis’. Hierbij wordt het gewenste gedrag geoefend en wordt daar feedback op gegeven.
Het transtheoretische model (TTM), dat meestal bekendstaat als het model van de veranderingsfasen, werd door Prochaska en Di Clemente ontwikkeld. Hierbij zijn mensen zich eerst niet bewust van of niet bezig met hun gedrag of met een behoefte te verandering (precontemplatie). Daarna beginnen ze om een of andere reden de noodzaak tot verandering te overwegen (contemplatie); sommigen bereiden zich daarna voor op verandering en sommigen ondernemen vervolgens actie. Interventies die zijn gericht op het bevorderen van gezond gedrag waarbij dit model werd overgenomen, hadden veel succes.
Omgaan met en aanpassing aan chronische aandoeningen
Coping wordt als centraal beschouwd, zowel bij onderzoek dat uitgaat van de theorie van Lazarus over coping met stress, waarbij de nadruk ligt op beoordeling, als bij onderzoek waarbij wordt uitgegaan van de zelfregulatietheorie van Leventhal, waarbij het accent ligt op perceptie. Bij tientallen onderzoeken is gewezen op een verband tussen individuele cognities of emoties, coping en prognoses. Toch zijn er niet echt interventies die gericht zijn op copingsvaardigheden. De Ridder en Schreurs zetten drie redenen uiteen waarom er een ogenschijnlijk gebrek is aan interventies die op coping zijn gebaseerd:
1) De evidence base is sterk afhankelijk van academisch georiënteerde onderzoeken die mogelijk niet gemakkelijk naar de praktijk kunnen worden vertaald.
2) Veel onderzoeken richten zich op gezonde populaties i.p.v. op probleempopulaties, waardoor de resultaten niet generaliseerbaar zijn.
3) Veel hulpverleners zijn behavioristisch i.p.v. cognitief georiënteerd (coping modellen zijn sterk cognitief van aard).
Veel interventies zijn indirect op coping gericht doordat ze zich richten op de cognities en/of de emoties die bepalend zijn voor de copingsreactie.
Individuele interventie of groepsinterventie
Interventies en richtlijnen zijn meestal op een ‘groepsscenario’ gebaseerd, terwijl psychologen meestal benadrukken dat het noodzakelijk is het individu, met zijn eigen unieke verzameling kenmerken en omstandigheden, te behandelen.
Counseling
Counseling: een patiënt een aantal keren bezoeken (bijv. na een hartinfarct) en daarbij voorlichting geven, geruststelling bieden, wijzigen van de medicatie, weer opnieuw verwijzen naar de arts, enz.
Hierbij is het sterftecijfer lager dan bij mensen die dit niet krijgen.
Training in stressmanagement
Bij een aantal aandoeningen, onder meer bij aandoeningen van de kransvaten en hiv/aids, lijkt stressmanagement een gezondheidsverbetering teweeg te kunnen brengen -> door langdurig programma voor gedragsverandering: ontspanningsoefeningen, cognitieve technieken en specifieke plannen voor gedragsverandering.
Sociale ondersteuning
Gebleken is dat sociale ondersteuning een nuttige aanvulling is op andere interventies die zich richten op de verandering van risicogedrag -> Bijv. ‘buddysysteem’ voor mensen die proberen te stoppen met roken. Een behandeling via sociale ondersteuning blijkt het effectiefst te zijn voor mensen die zelfbeheersing en zelfredzaamheid hebben.
Dit zijn interventies die worden toegepast om mensen te helpen de vaardigheden en motivatie te verkrijgen die nodig zijn voor een zo effectief mogelijk management van de aandoening. Het doel is te zorgen dat het effect van de aandoening op de patiënt minimaal is.
Informatieverstrekking
Door voorlichting kan de kennis over of de zorg voor een aandoening voor een patiënt worden verbeterd (op korte termijn). Toch komt uit onderzoeken naar voren dat er maar een geringe relatie bestaat tussen voorlichtingsprogramma’s en gedragsverandering. Het beste type schriftelijke informatie geeft niet alleen informatie over de aandoening en de behandeling daarvan, maar betrekt de lezer ook bij een programma voor het veranderen of plannen van de zelfzorg.
Internet vormt tegenwoordig voor veel patiënten een belangrijke bron van informatie. Doordat er een overvloed aan informatie te vinden is, kan de patiënt baat hebben bij toegang tot deze informatie. De informatie kan echter ook verwarrend of schadelijk zijn. Zorgverleners zetten tegenwoordig hun eigen informatie op internet. Deze informatie is voor patiënten gemakkelijk toegankelijk en heeft de juiste inhoud.
Training in zelfmanagement
Hierbij wordt patiënten geleerd hoe ze op zodanige wijze met hun ziekte kunnen omgaan dat ze maximaal controle krijgen over de symptomen en de kwaliteit van leven. Dit type training is gebaseerd op de sociale cognitietheorie (bijv. van Bandura). Volgens deze theorie kunnen patiënten vaardigheden voor zelfmanagement aanleren door te oefenen en door anderen te observeren. Vervolgens leidt succes bij het verkrijgen van controle tot een groter vertrouwen en een voortgezette toepassing van nieuwe vaardigheden (locus of control). De kern van de training in zelfmanagement is vaak een gestructureerd, progressief programma voor vaardigheidstraining waarbij telkens wordt vastgesteld dat een vorige fase met succes is afgesloten alvorens naar een volgende fase over te gaan.
Training in zelfmanagement gebeurt steeds vaker via internet. Blz. 455 t/m 457 over internettherapie even doorlezen (blauwe stuk).
Sociale ondersteuning en ondersteuning van het gezin
Voorbeeld van programma met sociale ondersteuning: gebruik maken van lotgenoten om mensen te helpen met een chronische aandoening om te gaan. Hierbij worden meestal ervaringsdeskundigen betrokken die laten zien hoe het best met een specifieke aandoening kan worden omgegaan. Een andere vorm is een interventie waarbij de patiënten met hun beste vrienden deelnemen aan een groepsinterventie -> meer steun van de vrienden. Het kan ook nuttig zijn om partners bij de interventies te betrekken. Hoeft niet altijd zo te zijn, omdat de zelfredzaamheid van de patiënt hierdoor kan afnemen.
Informatieverstrekking of praktische hulp?
Psychisch lijden kan worden verminderd door verschillende typen informatie, die niet altijd specifiek op het psychisch lijden is gericht, zoals informatie over:
Een eenvoudigste vorm van informatieverstrekking bestaat er uit dat de patiënt voortdurend op de hoogte wordt gehouden over de progressie van de aandoening en de behandeling daarvan. Door onzekerheid kan het psychisch lijden worden verergerd, door informatie te geven kan deze worden verminderd. Dit is niet in alle gevallen zo. Sommige patiënten ervaren meer controle door informatie, anderen hebben meer baat bij vermijdende coping en troost.
Een eenvoudige strategie is ook om een geluidsbandje mee te geven van het consult/gesprek, zodat mensen dit thuis terug kunnen luisteren. Zo kunnen ze de informatie makkelijker onthouden. Ook kunnen ze zo hun familie en vrienden met meer zelfvertrouwen inlichten over de ziekte en prognose.
Het gunstige effect van informatieverstrekking over de aard van de procedures die mensen zullen ondergaan, kan worden verstrekt door ze informatie te geven over de wijze waarop ze emotioneel met medische ingrepen kunnen omgaan. Voorlichtingsprogramma’s met als voornaamste doel mensen te helpen met een ziekte om te gaan en het risico op verergering van de ziekte te verkleinen, kunnen eveneens op de stemming van invloed zijn.
Training in stressmanagement
Bij training in stressmanagement wordt mensen direct geleerd hoe ze met stress moeten omgaan, via strategieën als:
Het werken met een individu is altijd beter dan geen interventie, maar de effectiefste interventie bestaat het uit het werken met beide leden van een paar. Een verklaring hiervoor is mogelijk sociale steun.
Adjuvante psychotherapie: een korte gerichte therapie waarbij belangrijke problemen worden geïdentificeerd en cognitieve en gedragsmatige strategieën worden aangeleerd om deze op te lossen. Hierbij wordt geprobeerd om ‘vechtlust’ te ontwikkelen -> d.w.z. een positieve en actieve benadering voor het omgaan met de ziekte en met de problemen die hierdoor zijn ontstaan.
Sociale ondersteuning
Zelfhulpgroepen: opgezet door mensen met verwante gezondheidsklachten om sociale ondersteuning te bieden. Veel van deze worden door professionele hulpverleners geleid. Deze groepen hebben onder meer elementen van groepstherapie en werken in de richting van een gezamenlijk doel. Dit is een actieve interventie. Problemen die aan de orde komen zijn bijv.:
Vergeleken met passieve interventie (voorlichtingsmateriaal) hebben patiënten veel meer baat bij de actieve interventie. Deze mensen geven melding van sterkere afname van traumatische stressymptomen en van een betere stemming.
Werkzame bestanddelen van zelfhulpgroepen zijn onder meer gelijkwaardigheid, herkenning, praktische en sociale steun, hoop en informatievoorziening.
