De omgeving kan zowel direct aan het risico voor ziekte bijdragen (hoofdstuk2), als indirect (door een invloed op de uitvoerbaarheid van het gedrag waardoor de gezondheid wordt bevorderd of in gevaar wordt gebracht).

Een omgeving die gezond gedrag stimuleert dient:

- cues tot gezond handelen te bieden of cues tot ongezond gedrag te verwijderen

- gezond gedrag mogelijk te maken door de kosten en barrières te minimaliseren die hiermee gepaard gaan

- de nadelen te verhogen van het gedrag dat schadelijk is voor de gezondheid

Cues tot handelen

Een groot deel van ons gedrag is routine, gebaseerd op gewoonte. Daardoor denken we zelden na over verandering. Een strategie om verandering te bevorderen kan daarom eenvoudigweg bestaan uit het onderbreken van de volgorde van gewoontegedragingen, waardoor het mogelijk wordt of men zelfs wordt gedwongen om over nieuwe gedragingen na te denken.

Cues tot handelen, dingen die ons eraan herinneren dat we ons gezond moeten gedragen of ons ongezonde gedrag moeten veranderen, kunnen mensen ook herinneren aan de noodzaak hun gedrag te veranderen.

Cues uit de omgeving kunnen niet alleen werken als een stimulans voor gezond gedrag, maar ook als een aanzet om zich ongezond te gedragen. Bijv. bij een campagne tegen marihuanagebruik: het maakte jongeren nieuwsgierig en zette hen aan tot experimenteren i.p.v. dat ze zich er afzijdig van zouden houden. Daarom zijn er tegenwoordig ook wetten die reclame in de media voor tabak en alcohol proberen te beperken.

De kosten van gezond gedrag minimaliseren

Onze leefomgeving kan een positieve of negatieve invloed hebben op de mate waarin we gezondheidsgedrag vertonen. Voorbeelden: slechte straatverlichting, drukke straten en een hoge mate van vervuiling kunnen sommige bewoners van binnensteden ervan weerhouden om sporten zoals hardlopen of fietsen te beoefenen.

De kosten van ongezond gedrag verhogen

Wanneer ongezond gedrag op één of andere wijze moeilijker wordt gemaakt (vaak door prijsverhogingen), kan dit als barrière voor ongezond gedrag werken en gezond gedrag bevorderen. Economische maatregelen met betrekking tot de volksgezondheid zijn vooral beperkt tot accijnzen op tabak en alcohol. Een verhoging van de tabaksaccijns is mogelijk ook de effectiefste maatregel om het roken van sigaretten te verminderen, met een geschatte afname van de consumptie van 4% voor elke 10% prijsstijging.

Jonge mensen worden drie keer zo sterk door prijsstijgingen beïnvloed dan oudere volwassenen. Deze resultaten moeten wel afgewogen worden tegen pogingen om deze kosten te omzeilen.

Doordat na de eeuwwisseling roken in werkplekken, openbare gelegenheden, het publieke vervoer en de horeca verboden werd, werd tevens een kanteling in sociale cues zichtbaar voor iedereen: rokers werden een uitzondering in plaats van de norm.

Programma’s voor gezondheidsbevordering

In de volgende paragrafen wordt gekeken hoe de bovengenoemde benaderingen voor gedragsverandering en enkele andere benaderingen worden toegepast die op hele populaties en op meer specifieke doelgroepen zijn gericht.

Aandoeningen van de kransvaten aanpakken

Enkele van de vroegste programma’s voor gezondheidsbevordering die op de volwassen populatie van hele steden zijn gericht, hadden als doel de prevalentie van belangrijke risicofactoren voor aandoeningen van de kransvaten te verminderen. Bij de eerste hiervan, het zogenoemde Stanford-three-towns-project, kregen drie steden in Californië interventies op drie niveaus. De eerste stad kreeg geen interventie. De tweede kreeg een mediacampagne van een jaar die zich richtte op gedrag dat verband houdt met aandoeningen van de kransvaten (volgens de opstelling van het gefaseerde veranderingsmodel, hoofdstuk 6). In de derde stad kreeg een groep individuen met hun partners individuele voorlichting over verandering van risicogedrag en werd hun gevraagd deze kennis via het sociale netwerk te verspreiden. Aan het eind van het jaar bleek dat de gemiddelde risicoscores onder de algehele bevolking in de controlestad feitelijk was gestegen, terwijl deze significant afnamen onder bevolking als geheel die alleen de mediacampagne ontving en in nog sterkere mate onder de mensen die de gecombineerde interventie ontvingen.

Later zijn er nog meer van zulke vergelijkende onderzoeken geweest, maar daaruit bleek niet echt dat de interventies succes hadden.

De meerderheid van de gezondheidsbevordering van de populatie met betrekking tot aandoeningen van de kransvaten wordt tegenwoordig waarschijnlijk geleverd door de massamedia als deel van de algehele nieuwsvoorziening, via programma’s en discussies over gezonde voeding. Daarom wordt het steeds moeilijker voor een programma voor gezondheidsbevordering om nog iets aan deze informatie toe te voegen en daarmee het risico op aandoeningen van de kransvaten significant te verkleinen.

Het risico op hiv-infectie verminderen

In vergelijking met interventies die gericht zijn op aandoeningen van de kransvaten lijken de interventies die gericht zijn op seksueel gedrag met betrekking tot hiv en aids iets meer succes te hebben gehad. Er was een (tijdelijke) significante toename van het condoomgebruik met de vaste of incidentele partners, er was een significante toename van het percentage mensen dat condooms bij zich had, zowel onder degenen op wie de interventie was gericht als onder leden van de algehele bevolking.

Deze positieve resultaten worden vaak bereikt via een benadering die peer-voorlichting (voorlichting door groepsgenoten) wordt genoemd. Hierbij worden opinieleiders en andere mensen uit specifieke groepen betrokken bij projecten. Er wordt gebruik gemaakt van de theorie van sociaal leren, omdat deze mensen een bijzonder sterk rolmodel voor verandering zijn en vernieuwingen op effectieve wijze binnen specifieke groepen kunnen verspreiden.

Een verklaring van het verschil in effecten van interventies m.b.t. aandoeningen van kransvaten en hiv kan het natuurlijke beloop van de ziekten zijn. Aandoeningen van de kransvaten ontstaan in de loop van de tijd en er is geen opvallende toename van het risico als gevolg van bepaald gedrag. Het is daarom relatief makkelijk om het risico te bagatelliseren en gedragsverandering uit te stellen. De risico’s die gepaard gaan met onveilige seks zijn wel heel opvallend, waardoor de noodzaak tot verandering veel duidelijker is.

Voor ontwikkelingslanden is het MARCH ontwikkeld (modeling and reinforcement to combat HIV). Dit interventiemodel heeft twee belangrijke onderdelen:

1. gebruik van de media
2. plaatselijke invloeden van verandering

Bij het programma werd gebruik gemaakt van de media en van rolmodellen bij ‘amusement met voorlichting’ (infotainment).

Onderzoeksthema

Bij een aantal Amerikaanse onderzoeken is ontdekt dat het bewustzijn over riskant seksueel gedrag werd verhoogd door middel van interventies die door groepsgenoten werkend geleid; hierdoor daalde de prevalentie van het risicogedrag. Bij dit onderzoek werd geprobeerd deze benadering ook in Schotland toe te passen. Het doel van het onderzoek was te ontdekken of deze benadering effectief zou zijn in een andere cultuur dan in de VS. Ook werd geprobeerd om het aantal bezoeken aan klinieken voor geslachtsziekten te verhogen. Bij het onderzoek werden in vijf ‘homocafés’ in Glasgow de attitudes, het risicogedrag en het bezoek aan klinieken voor geslachtsziekten vergeleken van mensen die waren blootgesteld aan een door groepsgenoten geleide campagne en van mensen die hier niet aan waren blootgesteld.

Resultaten: degenen die meer dan eens met een voorlichter hadden gesproken, hadden vaker een hepatitus-B-vaccinatie of een test op antistoffen tegen hiv gehad, ook hadden ze minder onveilige seks en hadden ze vaker een kliniek voor geslachtsziekten bezocht. Maar ze meldden ook vaker dat ze meer SOA’s hadden gehad dan degenen die niet zeker waren of ze met een voorlichter hadden gesproken.

Discussie: het lijkt dat de interventie redelijk effectief was om bepaalde gedragingen te stimuleren waardoor de seksuele gezondheid werd beschermd. Maar de interventie had geen invloed op de frequentie waarom ze onbeschermde seks hadden. Het belangrijkste probleem bij het teweegbrengen van verandering lijkt te bestaan uit direct contact met een voorlichter uit dezelfde groep. Deze resultaten zijn moeilijk te interpreteren. Veranderden mensen die meer contact hadden hun gedrag omdat zij meer contact hadden of hadden zij meer contact omdat ze geïnteresseerder waren en een sterkere bereidheid hadden om verandering te overwegen?

Gezondheidsbevordering op het werk

In Amerika zijn veel programma’s voor gezondheidsbevordering op het werk ontwikkeld (dit maakt de gezondheidsverzekering van werknemers goedkoper). Deze programma’s richtten zich op voeding, lichaamsbeweging, roken en stress. Technieken waren:

- screenen op risicofactoren voor ziekte

- gezondheidsvoorlichting bieden

- gezonde keuzes bieden, zoals gezond voedsel in kantines

- economische premies bieden voor verandering van risicogedrag

- sociale ondersteuning beïnvloeden om een verandering van individueel risicogedrag te faciliteren

- rookvrije ruimten instellen in de werkomgeving

In andere landen werden ook programma’s in bedrijven uitgevoerd, maar hier waren maar weinig resultaten die op een duurzame gedragsverandering wezen.

De werkomgeving biedt verschillende mogelijkheden om gezondheidsvoorlichting en een gezonde voedselkeuze te bieden. Hier bestaat de gelegenheid het gedrag in sterkere mate te beïnvloeden dan elders.

Het werk kan een sterke sociale ondersteuning bieden voor mensen die een gedragsverandering willen aanbrengen.

De invloed van het ontmoedigingsbeleid van roken is complex. Een ontmodeigingsbeleid vermindert de mate van het passief roken onder niet-rokers. Ook kan het ongemak dat ontstaat doordat rokers buiten moeten roken voor veel rokers ontmoedigend werken. Dit laatste is mogelijk van invloed op de intensiteit van het rookgedrag.

Interventies op school

Een tweede gesloten gemeenschap is die van schoolleerlingen. Een gezondheidsbevorderende school kan het programma dat door de WHO is ontwikkeld gebruiken:

- gezondheidsbeleid: het ontwikkelen van beleid voor gedrag op school

- het opzetten van een lichamelijk en sociaal veilige, gezonde omgeving

- het onderwijzen van gezondheidsgerelateerde vaardigheden

- het bieden van adequate medische diensten binnen de school

- het bieden van gezond voedsel

- programma’s voor gezondheidsbevordering op school voor personeel

- counseling of psychologieprogramma op school

- een programma voor lichamelijke opvoeding

Kortom: het aanleren van de juiste vaardigheden en het bieden van een omgeving waarin het toepassen van deze vaardigheden wordt ondersteund. Het heeft eigenlijk alleen succes wanneer alle punten samen worden uitgevoerd.

Buitenschoolse activiteiten

Een alternatief voor schoolprogramma’s wordt gevormd door het programma Smokebusters. Met opzet gaat deze interventie niet van de scholen uit, maar is erop gericht jonge mensen ervan te weerhouden te gaan roken. Aan het programma doet een reeks clubs in heel Europa mee; hier worden de positieve aspecten van niet roken benadruk in plaats van de negatieve aspecten van roken.

Voorlichting door leeftijdsgenoten

Een laatste benadering voor gezondheidsvoorlichting op scholen bestaat uit een proces dat peervoorlichting (voorlichting door groepsgenoten) wordt genoemd. Hierbij worden meestal invloedrijke leerlingen in een school getraind in bepaalde gezondheidsaspecten zoals roken, alcoholconsumptie of hiv-voorlichting en worden ze aangemoedigd hun leeftijdsgenoten over deze onderwerpen voor te lichten, hopelijk op zo’n manier dat gezond gedrag wordt bevorderd.

Gedacht wordt dat de sterke punten van programma’s met peervoorlichting het gevolg zijn van het feit dat groepsgenoten een geloofwaardiger informatiebron vormen dan bij standaard voorlichtingsprogramma’s door docenten het geval is. Maar het is ook mogelijk dat als gevolg van peervoorlichting negatieve attitudes worden bevorderd. Dit staat bekend als deviancy training.

Bij de eerste mediacampagnes werd een ‘injectiemodel’ voor gedragsverandering toegepast. Bij deze benadering werd ervan uitgegaan dat de attitudes van de ontvangers van de informatie zouden veranderen, wat vervolgens een directe invloed op het gedrag zou hebben wanneer we hen met de juiste informatie zouden kunnen ‘injecteren’. Goede informatiebronnen speelde een belangrijke rol in de overtuiging. Maar: het verschilt per persoon wat een goede informatiebron is, waardoor iemand zich laat overtuigen. Wel is het zo dat vaak het zien van iemand die een bepaalde aandoening heeft of die een belangrijke gedragsverandering heeft gerealiseerd, een invloedrijkere informatiebron is dat een neutraal persoon of zelfs een deskundige.

Hoewel mediacampagnes populair zijn, is het niet vanzelfsprekend dat ze tot enige gedragsverandering leiden, en dat geldt ook voor de vraag of de doelgroep de campagnes zelfs maar opmerkt. Het cumulatieve effect van herhaalde mediacampagnes is mogelijk wel van invloed op attitudes en gedrag.

Uit meta-analyses blijkt dat campagnes m.b.t. het rijden onder invloed die met dwang of drang gepaard gingen meer effect hadden.

Methoden die toegepast worden bij mediacampagnes om de effectiviteit te maximaliseren:

- het afstemmen van de communicatie, zodat de invloed op de attitude maximaal is

- het gebruik van angstberichten en agressieve boodschappen

- doelgericht maken van interventies en vergroten van de blootstelling (exposure) van de doelgroep

- het aanbieden van nieuw gedrag en nieuwe informatie

- gebruik maken van rolmodellen

Het afstemmen van de communicatie en vergroten van de blootstelling aan de boodschap (exposure)

Elaboration likelihood model (ELM): een methode om de communicatie af te stemmen voor mensen die in meer of mindere mate gemotiveerd zijn om over verandering na te denken (zie figuur 7.1, pag. 175). Volgens dit model zullen pogingen om mensen via rationele argumenten te beïnvloeden niet werken wanneer deze mensen niet in een bepaald probleem zijn geïnteresseerd. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de centrale en perifere route. Bij de centrale route is het van belang dat:

- de informatie congruent is met hun bestaande opvattingen

- de informatie voor hen van persoonlijk belang is (emotionele component)

- ontvangers de intellectuele capaciteit hebben om de informatie te begrijpen

Volgens het ELM is het waarschijnlijk dat elke attitudeverandering die het gevolg is van dergelijke bewuste processen duurzaam is en een voorspellende factor voor het gedrag zal vormen.

Volgens het ELM is er ook een perifere weg om mensen te beïnvloeden die eigenlijk helemaal niet geïnteresseerd zijn. Dit zal waarschijnlijk plaatsvinden wanneer individuen:

- niet openstaan voor een argument

- een geringe betrokkenheid hebben bij het probleem

- incongruente opvattingen hebben

Perifere verwerking bestaat onder meer uit het maximaliseren van de geloofwaardigheid en aantrekkelijkheid van de informatiebron of het bericht via het gebruik van indirecte cues en informatie. Volgens het ELM is een attitudeverandering die door deze verwerkingsroute wordt gekweekt waarschijnlijk van voorbijgaande aard en geen voorspellende factor voor het gedrag. Het is effectief om de centrale route met de perifere route te combineren.

Het blijft altijd de vraag of de middelen die gesuggereerd worden voor het maximaliseren van attitudeverandering echt in handelingen worden omgezet. Dit wordt namelijk ook door veel andere factoren beïnvloed.

Gebruikmaken van angst en een agressieve boodschap

Een tweede mogelijke benadering voor het vergroten van de invloed van communicatie via massamedia is het gebruik van angstwekkende berichten. Een hoge mate van bedreiging is echter relatief ineffectief.

Protectie-motivatie theorie: volgens deze theorie zullen mensen adaptief of maladaptief op informatie reageren, afhankelijk van het eigen oordeel én het eigen vermogen om de bedreiging te minimaliseren. De meest overtuigende informatie:

- wekt angst op

- versterkt het gevoel van bedreiging wanneer er geen verandering wordt aangebracht

- benadrukt het vermogen van het individu om het gevreesde resultaat te voorkomen

Wanneer de derde stap zou ontbreken zou de weerstand tegen het bericht worden verhoogd, kan worden ontkend dat de informatie op het individu van toepassing is en kan het risicovolle gedrag in kwestie zelfs toenemen.

Gezondheidsinformatie kan in positieve termen worden geformuleerd (waarbij positieve resultaten worden benadrukt die gepaard gaan met preventie) of in negatieve termen (waarbij de nadruk ligt op negatieve resultaten die ontstaan wanneer niet wordt gehandeld). In een meta-analyse werd gevonden dat campagnes met angstwekkende informatie (fear appeal) meer serieus werden genomen en meer werden geaccepteerd, maar ook meer vermijding teweegbrachten (defensive avoidance). Dit laatste was vooral het geval bij boodschappen met weinig aandacht voor effectiviteit.

In het boek worden kort verschillende onderzoeken genoemd. Bij sommige komt naar voren dat in positieve termen geformuleerde informatie meer effect heeft en bij andere had in negatieve termen geformuleerde informatie meer effect.

Afstemmen op het publiek en vergroten van de blootstelling aan de doelgroep (exposure)

De effectiviteit van mediaberichten wordt effectiever gemaakt door ze goed op het publiek (doelgroepen) af te stemmen. Dit afstemmen van informatie op een bepaalde doelgroep kan op verschillende factoren worden gebaseerd zoals: gedrag, leeftijd, geslacht en SES. Een publiek kan ook volgens psychologische factoren in segmenten worden verdeeld, bijvoorbeeld aan de hand van de motivatie om een verandering te overwegen. Deze manier van werken wordt ook door veel reclamebureaus gebruikt en wordt ‘targeting’ genoemd.

Door specifiek een bepaalde doelgroep te bereiken kun je ook de blootstelling aan de doelgroep (exposure) vergroten.

Gebruikmaken van rolmodellen

Verspreiding van innovaties en aanbieden van nieuw gedrag of nieuwe informatie

Veel mensen nemen nieuwe ideeën over en gaan nieuw gedrag vertonen als indirect gevolg van mediacampagnes, van het observeren van anderen die de innovatie hebben overgenomen en door hun reactie daarop. Uit onderzoeken blijkt bij aanleren van nieuw gedrag en nieuwe informatie beter werkt dan preventie en afleren van oud gedrag en oude informatie herhalen.

Rogers (1983) suggereerde dat elk nieuw idee of gedrag dat succesvol blijkt, achtereenvolgens door verschillende groepen individuen in de maatschappij wordt overgenomen:

1. vernieuwers: een kleine groep individuen die meestal een hoge status heeft en belangstelling voor nieuwe ideeën. Vernieuwers zoeken en verkrijgen ideeen uit uiteenlopende bronnen en zijn bereid en in staat nieuwe ideeen te testen die ze uit dergelijke bronnen hebben verkregen. Deze groep is betrekkelijk geisoleerd van de ‘heersende stroming’. Ze brengen de innovatie echter over aan een tweede groep mensen:
2. mensen die het idee vroeg overnemen: deze grotere groep mensen heeft een bredere invloed dan de vernieuwers. Ze worden vaak als opinieleiders beschreven en dienen als rolmodel voor de bredere bevolking. Acceptatie van vernieuwingen door deze groep is van groot belang voor de acceptatie door de algehele bevolking.
3. vroege meerderheid: deze groep neemt de ideen redelijk snel over, maar heeft niet de macht of de invloed van de mensen die het idee vroeg overnemen.
4. late meerderheid: deze mensen nemen de innovatie redelijk snel na de vroege meerderheid over. Ze zijn een tamelijk behoedzame groep en nemen innovaties pas over als deze al goed door de vorige groepen zijn getest.
5. treuzelaars: de laatste groep mensen die een innovatie overnemen. Deze groep is meestal wantrouwig tegenover veranderingen en neemt deze meestal laat of helemaal niet over.

Innovatiefactoren die van invloed zijn op het overnemen, zijn onder meer:

- voordeel ten opzichte van het vorige gedrag: hoe groter het voordeel, hoe groter de kans dat de bevolking het gedrag overneemt

- compatibiliteit met de waarden en normen van het sociale systeem dat het idee beoogt te beïnvloeden; als de innovatie te radicaal is, zal deze worden verworpen

- gemak van overname: als de innovatie moeilijk te begrijpen is en moeilijk uitvoerbaar, is de kans kleiner dat deze wordt overgenomen dan wanneer dit eenvoudig en makkelijk is

- bewijs van effectiviteit: hoe meer de effectiviteit zichtbaar wordt, hoe groter de kans dat de innovatie wordt overgenomen.

De individuele interventies die in hoofdstuk 6 zijn besproken zijn duur en brengen slechts bij relatief weinig mensen een verandering teweeg. Ook is het onpraktisch om deze interventies op grote schaal aan te bieden. Daardoor is er een parallelle groep theorieën en onderzoeken ontwikkeld om te bestuderen op welke wijze het gedrag van grote groepen individuen kan worden veranderd. Interventies gericht op de hele populatie kunnen potentieel rendabel zijn.

Gedragsverandering is vaak niet populair onder de mensen waar het om gaat. Het brengt vaak onzekerheid met zich mee en onzekerheid veroorzaakt angst en vermijdingsgedrag. Bovendien vervullen sommige slechte gewoonten op korte termijn vaak een belangrijke behoeftegratificatie of een manier om een aversieve leefsituatie dragelijker te maken (zelfmedicatiehypothese).

Uit onderzoek blijkt dat of mensen ingaan op een boodschap afhangt van het gewenste vertrouwen in het eigen oordeel: als iemand de zaak niet belangrijk vindt, is overtuigen vrij kansloos. Gezondheidsboodschappen moeten dus belangrijk worden gemaakt. Verder hangt overtuiging af van het feitelijk vertrouwen in het eigen oordeel: als iemand erg overtuigd is van zijn eigen gelijk is proberen te overtuigen ook vrij kansloos. Een stevige boodschap kan de zekerheid van mensen aan het wankelen brengen. Hoe groter de kloof is tussen de gewenste gedragsverandering en het feitelijke vertrouwen dat betrokkenen met het bestaande gedrag goed kunnen leven, hoe minder kans een boodschap maakt. Een goede boodschap moet dan ook gericht zijn op het verminderen van feitelijk vertrouwen in bestaand gedrag en op het vermeerderen van vertrouwen in gewenste gedragsverandering. Goede boodschappers hebben een hoge status, behoren het liefst tot de eigen groep (in-group), nemen vaker een verrassend (nieuw) standpunt in, zijn zacht op de vorm (aardig), maar hard op de inhoud en vertonen qua boodschap consistentie in tijd.

In sociaal-wetenschappelijk onderzoek worden vaak meta-analyses gedaan die proberen de resultaten van alle beschikbare onderzoeken te bundelen. Er wordt gekeken wat de gemiddelde uitkomst is van al deze studies. Dit wordt uitgedrukt in ‘effectgrootte’ van bijvoorbeeld de interventie. Meestal worden hiervoor statistische maten gebruikt. De meest gebruikte zijn Cohens d, Pearsons r en de ‘Odds ratio’ (OR) voor dichotome (wel-niet) data. In de regel geldt een ‘d’ kleiner dan .5 als klein effect en groter dat .8 als groot effect. Voor de ‘r’ geldt dat kleiner dan .23 als klein effect wordt gezien en groter dan .37 als groot. Een OR van 3 betekent dat bijvoorbeeld een interventiegroep een drie keer kleinere kans heeft op een aandoening dan een controlegroep.