Posttraumatische stressstoornis

Dissociatiestoornis: afstand nemen van de wereld en anderen om je heen. Getraumatiseerde mensen nemen gebeurtenissen niet meer waar en hebben het gevoel buiten zichzelf te staan. Dit kan extreme vormen aannemen, waarbij een persoon niet meer beweest: catatonie, waarbij mensen geen gevoel meer hebben voor zichzelf en tijd.

Posttraumatische stressstoornis: een stoornis die een reactie op een traumatische gebeurtenis vormt. De belangrijkste elementen zijn ongewenste repetitieve herinneringen aan de gebeurtenis, vaak in de vorm van flashbacks, pogingen tot ontwijking van dergelijke herinneringen en een algeheel verhoogd niveau van arousal (meestal is er een permanent verhoogd cortisolniveau).

Volgens de APA krijgen alleen mensen deze diagnose die een gebeurtenis hebben beleefd of getuige zijn geweest van een gebeurtenis waarbij sprake was van feitelijk overlijden of dreigend overlijden of van ernstige verwonding of van een bedreiging van de lichamelijke integriteit van zichzelf of anderen.

Hulpverleners zijn vaak getuige van andere mensen in tijden van dreiging van overlijden of feitelijk overlijden. De prevalentie van PTSS is onder ambulancepersoneel erg hoog.

Psychologische debriefing: een procedure waarbij mensen die een bepaald trauma hebben doorgemaakt dit trauma op gestructureerde wijze met een therapeut bespreken. Op deze manier wil men proberen het ontstaan van PTSS na een trauma te voorkomen. Door debriefing kan de integratie van herinneringen vanaf het begin in het algehele geheugen worden bevorderd en kan worden voorkomen dat deze geïsoleerd raken en tot emotionele verontrusting leiden.

Uit een meta-analyse blijkt dat het effect van debriefing twijfelachtig is. Het zou geen significante meerwaarde hebben ten opzichte van natuurlijk herstel. Soms werd er zelfs een tweemaal zo groot risico op PTSS gevonden. Mensen worden erop geattendeerd dat ze iets heel ergs hebben meegemaakt en daar misschien ziek van moeten worden.

Het behandelen van PTSS kan onder andere gebeuren door blootstellingstherapie (o.a. EMDR).

Blootstellingstherapie (via desensitisatie): een vorm van therapie waarbij de betrokkene aan traumatische herinneringen wordt blootgesteld, op basis van de theoretische aanname dat langdurige blootstelling zal leiden tot een geleidelijke afname van het angstniveau dat met dergelijke herinneringen gepaard gaat. De patiënt wordt minder gevoelig gemaakt (gedesensitiseerd) voor de herinnering aan het trauma.

De reselectedring van herinneringen via deze procedure bestaat uit het gedetailleerd beschrijven van de ervaring, waarbij de nadruk ligt op wat er is gebeurd, op de gedachten en emoties die op dat moment zijn beleefd en op de herinneringen die door de gebeurtenis werden opgeroepen.

Bij een aantal onderzoeken is gebleken dat therapie op basis van blootstelling beter is dan geen behandeling en ook beter dan interventies zoals ondersteunende counseling en ontspanningstherapie zonder blootstelling.

EMDR (eye movement desensitisation and reprocessing): een vorm van therapie voor PTSS via blootstelling aan traumatische herinneringen terwijl de ogen heen en weer worden bewogen. Het is niet duidelijk hoe dit werkt. Volgens de populairste theorie ontstaat een hersenactiviteit die lijkt op de remslaap wanneer de ogen heen en weer bewegen. Over de werking van EMDR bestaat geen goede verklaring.

Bij de interventie worden herinneringen aan een trauma in de vorm van visuele beelden teruggehaald. Daarna wordt de patiënt gevraagd deze beelden te koppelen aan een negatieve cognitie die aan de herinnering is gerelateerd, maar die in de tegenwoordige tijd wordt geformuleerd. De patiënt moet de vinger van de therapeut volgen die zich steeds sneller door het gezichtsveld van de patiënt beweegt.

Uit een meta-analyse bleek dat EMDR van groter nut was dan geen behandeling of dan niet-specifieke behandeling, maar dat de resultaten van cognitieve gedragstherapie en blootstelling van meer nut waren dan EMDR.

Stresstheorie een kort overzicht

Stressmanagementtraining: een generieke term voor interventies die zijn bedoeld om deelnemers te leren hoe ze met stress moeten omgaan. Stress wordt beschouwd als een negatieve emotionele en fysiologische toestand als gevolg van onze cognitieve reacties op gebeurtenissen in onze omgeving. Dat wil zeggen dat stress kan worden beschouwd als een proces in plaats van als een effect.

Beck gaat er in zijn theorie m.b.t. stress vanuit dat onze stemming wordt bepaald door onze cognitieve reactie op gebeurtenissen en niet door de gebeurtenissen zelf. Negatieve emoties en gevoelens van verontrusting zijn een gevolg van ‘foutieve’ of ‘irrationele’ gedachten. Volgens Beck zijn er gedachten die negatieve emoties automatisch in negatieve aannamen omzet.

Beck onderscheidt twee niveaus van cognitie. Ten eerste oppervlaktecognities, cognities waarvan we ons bewust zijn. Ten tweede, cognitieve schema’s. Cognitieve schema’s: reeks onbewuste aannamen over de wereld en onszelf, die vorm geven aan bewustere cognitieve reacties op gebeurtenissen die ons negatief beïnvloeden. Deze schema’s zijn van invloed op onze oppervlaktecognities, die vervolgens bepalend zijn voor onze emoties, ons gedrag en voor de mate van fysiologisch arousal.

Beck noemde een aantal categorieën die leiden tot negatieve emoties:

- Catastrofaal denken: een gebeurtenis als volledig negatief beschouwen en als mogelijk rampzalig.

- Overmatige generalisering: het trekken van een algemene (negatieve) conclusie op basis van één enkel incident.

- Arbitraire inferentie: het trekken van een conclusie zonder voldoende bewijs om deze te ondersteunen.

- Selectieve abstractie: het zich concentreren op een detail dat uit de context wordt gerukt.

Figuur 12.1 Een vereenvoudigde representatie van het gebeurtenis-stress-proces dat werd opgesteld door Beck en andere cognitieve therapeuten

Gedragsmatige reactie

Externe gebeurtenis Cognitieve Fysiologische reactie

(trigger) reactie

Emotionele reactie

Sommige mensen beweren dat stress ook het gevolg van omstandigheden in de omgeving kunnen zijn en niet uitsluitend en alleen van de individuele interpretatie van situaties. De cognitief-behavioristische therapeuten geven als reactie hierop dat mensen verschillend reageren op een zelfde stressvolle situaties. Deze twee benaderingen roepen de vraag op in hoeverre je interventies moet richten op het veranderen van de bronnen van stress of in hoeverre in het veranderen van de reacties van mensen op een potentieel stressvolle omgeving.

Stressmanagementtraining

De meeste interventies zijn niet gericht op het voorkomen van stress, maar om de gevolgen na het ontstaan van stress te verminderen. Onder andere door ontspanningsoefeningen of het veranderen van cognitieve reacties op gebeurtenissen. Hier kan in stressmanagementtraining kan onder andere aandacht aan besteed worden, maar ook aan cognitieve herstructurering.

Cognitieve herstructurering: een heroverweging van automatische negatieve of catastrofale gedachten, zodat deze beter met de werkelijkheid in overeenstemming worden gebracht.

Omdat de oorzaken van stress verschillen in individuele gevallen is het moeilijk een algemene strategie te bedenken die gericht is op het veranderen van de oorzaken van stress. Egan heeft dit geprobeerd en een model van probleemgerichte counseling opgesteld, met daarin 3 fases:

1. Probleemexploratie en probleemverheldering. Wat zijn de oorzaken van stress? In deze fase gaat het om het identificeren van de problemen waarmee iemand geconfronteerd worden die mogelijk aan de stress bijdragen. Het doel is precies en in detail te verklaren met welke problemen de betrokkene te maken heeft: alleen dan kunnen de juiste strategieën voor probleemoplossing worden toegepast. De therapeut moet directe vragen stellen en het gesprek sturen m.b.v. aanwijzingen. Verder kan hij stiltes laten vallen en empathische feedback geven.
2. Doelen vaststellen. Welke aanjagers van stress (triggers) wil de betrokkene veranderen?
3. Het handelen faciliteren. Hoe gaan ze te werk bij het veranderen van de oorzaken van stress? In deze fase worden plannen gemaakt van manieren waarop de vastgestelde doelstelling verwezenlijkt kunnen worden. Meestal krijgt iemand vertrouwen in zijn vermogen om het uit te voeren, wanneer iemand zicht heeft op de al aanwezige persoonlijke reserves.

Ontspanningstraining

Een effectieve toepassing van ontspanningstechnieken leidt tot een toename van de feitelijke en vermeende controle over de stressreactie en levert lichamelijke voordelen op. Het is ook mogelijk dat kalme en constructieve gedachten door ontspanning toegankelijker worden. Ontspanning kan het best via drie fasen geleerd worden:

1. het aanleren van elementaire ontspanningsvaardigheden. Het goed aanleren van ontspanningsoefeningen is erg belangrijk. Ze moeten op den duur relatief automatisch worden zodat ze effectief in een ‘praktische’ context kunnen worden toegepast. De meeste technieken zijn gericht op de ontspanning van de diep gelegen spieren.
2. het registreren van spanning in het dagelijks leven.
3. het gebruiken van ontspanning in tijden van stress. In deze fase bestaat ontspanning eruit dat de spanning tot een draaglijk niveau wordt gereduceerd terwijl iemand zich met dagelijkse activiteiten bezighoudt.

Cognitieve interventies

Voor het veranderen van cognities worden vaak twee strategieën toegepast. De makkelijkste, de zogenoemde zelfinstructietraining (Meichenbaum), is gericht op oppervlaktecognities. Bij deze techniek wordt de stroom stressvolle gedachten onderbroken en vervangen door tevoren gerepeteerde stressreducerende gedachten of gedachten voor het omgaan met stress, de zogenoemde ‘zelfspraak’. Zelfspraak: tegen zichzelf spreken (intern). Kan negatief zijn en daardoor aan stress bijdragen. Therapeutisch wordt individuen geleerd zelfspraak op zodanige wijze te gebruiken dat ze kalm blijven.

Een complexere interventie, cognitieve herstructurering, bestaat uit het identificeren van stressvolle gedachten en vervolgens worden vraagtekens bij deze gedachten gezet. Bij deze techniek wordt het individu gevraagd deze gedachten als veronderstellingen te beschouwen en niet als feiten, zodat de juistheid van de gedachten onbevooroordeeld kan worden onderzocht. Dit kan d.m.v. RET (rationeel emotieve therapie), waarbij ervan wordt uitgegaan dat niet de problemen zelf ons leven moeilijk maken, maar de wijze waarop we tegen die problemen aankijken.

Gedragsmatige interventies

Het doel van gedragsverandering is het individu te helpen zodanig met stress om te gaan dat hij maximaal effectief met de oorzaak kan omgaan, zodat minimale stress ontstaat.

Stressinoculatietraining (ontwikkeld door Meichenbaum)

Stressinoculatietraining: een vorm van stressreducerende interventie waarbij deelnemers wordt geleerd stress te beheersen door te oefenen alvorens een stressvolle situatie in te stappen. Deelnemers leren zich te ontspannen en kalmerende zelfspraak te gebruiken. Volgens Meichenbaum is het goed om situaties van te voren te oefenen, voordat een gebeurtenis in het echt plaatsvindt.

Het aanleren van strategieën voor stressmanagement

Een belangrijke benadering om stress van grote delen van het algemene publiek te verlichten gebeurt m.b.v. strategieën voor het verminderen van stress bij meer ‘specifieke groepen’. De belangrijkste van deze groepen bestaat uit werknemers.

Stressmanagement op het niveau van organisaties

De Nederlandse overheid heeft bepaald dat werkgevers een wettelijke verplichting hebben om het emotionele en lichamelijke welzijn van hun werknemers te beschermen, dit is vastgelegd in de Arbowet.

Werkdruk blijkt minder belastend te zijn als men de mogelijkheid heeft het werk zelf te regelen. Als hoge werkdruk gepaard gaat met veel autonomie kan je spreken van uitdagend werk.

Vooral bij de ‘contactberoepen’, mensen die met mensen werken, komt werkgerelateerde stress veel voor.

Het identificeren van de oorzaken van stress in organisaties is complexer dat het geven van cursussen voor stressmanagement en heeft mogelijk ingrijpender gevolgen voor een organisatie. Stressoren op het werk kunnen vele oorzaken hebben, waarbij het belangrijk is te onthouden dat werkbelasting nog niet hetzelfde is als stress. Voorbeelden van stressoren: slechte collegiale sfeer, pesten, elkaar niet helpen, veel onderlinge concurrentie, geen zicht hebben op de planning, monotoon werk, slechte fysieke omstandigheden enz.

Veel oorzaken van werkstress zijn gerelateerd aan de bedrijfsvoering, organisatiecultuur en integriteit. Dat is misschien wel een van de oorzaken dat werkstress lastig op te lossen is. Het handelen van mensen in een keten wordt niet alleen door eigen beslissingen, de doelstellingen van de organisatie of het afwerken van een checklist bepaald. De organisatiecultuur is voor een deel verantwoordelijk voor wat men als waarheid en werkelijkheid ziet en wat men daadwerkelijk doet.

Keten: werk waarbij verschillende mensen (of afdelingen) betrokken zijn die, als het goed is, op elkaar afgestemd zijn en waarvan de handelingen elkaar opvolgen zoals schakels van een ketting.

Organisatiecultuur: een bepaalde manier van denken, doen en voelen die door medewerkers wordt doorgegeven aan nieuwe mensen als de ‘juiste’ manier.

De functie van de organisatiecultuur is het bieden van houvast bij veranderingen en het geven van zekerheid bij complexe problemen van externe aanpassing zoals het samenwerken tussen mensen en organisaties.

In veel organisaties verdwijnen fouten en problemen onder de tafel om de sfeer niet te verpesten. In sommige werksituaties kan dit leiden tot de zogenoemde ‘foutenculturen’, wat intern gerichte culturen zijn en sterke resultaatgerichte culturen met grote machtsverschillen. Machtsverschillen veroorzaken soms wantrouwen en angst in organisaties.

De fysiologie van mensen is slecht ingesteld op langdurige stress, terwijl dit een veelvoorkomend probleem in onze samenleving is. Bronnen en oorzaken van deze stress kunnen gelegen liggen in de fysieke omgeving, eigenschappen van het individu, de inrichting van de maatschappij waar we in leven of ernstige gebeurtenissen in iemands leven.

Life events: gebeurtenissen in iemands leven die een diepe impact hebben op het individu en vaak verdriet en langdurige stress veroorzaken. De lijst met gebeurtenissen is ontstaan door 2500 zeelieden te vragen naar de meest ernstige gebeurtenissen in hun leven en vervolgens hun gezondheid te meten. Er werd een klein (r = 0.11) verband gevonden tussen stress en ziekte. Boven aan de lijst staat de dood van een geliefde, scheiding, verblijf in de gevangenis, ziekte en de dood van een familielid. Maar ook trouwen, met pensioen gaan, zwangerschap en veranderingen in werk scoren hoog.