Tot 1960 werd vooral de specificiteitstheorie gebruikt om pijn te verklaren. Deze theorie gaat er vanuit dat er ‘pijnreceptoren’ in de huid en elders in het lichaam aanwezig zijn die bij selectedring informatie naar een centrum in de hersenen geleiden waar aan pijn gerelateerde informatie wordt verwerkt. Zodra het ‘pijncentrum’ is geselectederd, ontstaat de sensorische ervaring van pijn.

Deze theorie wordt door drie andere typen onderzoeksresultaten in twijfel getrokken:

1. Pijn in afwezigheid van pijnreceptoren. Een voorbeeld is fantoompijn.
2. ‘Pijnreceptoren’ die geen pijn registreren. Zoals bij mensen met CUIP.
3. Aanwijzingen voor de invloed van psychologische factoren op de beleving van pijn. Zoals stemming, aandacht en cognities.

Psychologische factoren die van invloed zijn op de beleving van pijn:

- Stemming en pijn: door angst en depressie wordt de pijntolerantie verminderd, waardoor meer melding van pijn wordt gemaakt. De stemming is van invloed op de perceptie van pijn en pijn beïnvloedt de stemming. Zelfs wanneer deze stemming van korte duur is.

- Aandacht en pijn: door je op pijn te concentreren, wordt de beleving van pijn heviger. Afleiding kan bijdragen aan een minder erge beleving van pijn. In experimenten wordt de koudedruktest gebruikt om dit te meten.

- Cognities en pijn: verwachtingen over een toename of afname van pijn kunnen zichzelf gaan waarmaken. Voorbeelden van gedachten die invloed op de pijnbeleving kunnen hebben, zijn:

• Causale attributies, attributies van de oorzaak van de pijn. Bijvoorbeeld mensen die meenden dat hun chronische rugpijn het gevolg was van een beschadiging van hun wervelkolom waren minder bereid om aan lichaamsbeweging deel te nemen dan patiënten die de pijn aan ‘psychologische’ factoren toeschreven.
• Aannamen over het vermogen de pijn te verdragen. Mensen die denken pijn goed te kunnen verdragen en er goed mee om te kunnen gaan, lijken dat ook gewoon te doen.
• Aannamen over het vermogen de pijn te beheersen. Mensen die zich in staat voelen hun pijn te beheersen (vermeende controle), lijken minder pijn te voelen dan mensen die denken dat ze hiertoe niet in staat zijn.
• Verwachtingen over pijnverlichting. Verwachtingen over potentiële pijnverlichting van bepaalde geneesmiddelen of andere behandelingen kunnen een grote invloed hebben op de pijnbeleving. Het beste voorbeeld hiervan is het placebo-effect. Een placebo is een onwerkzame stof die geen farmacologische effecten heeft. Toch blijkt vaak dat het een sterke invloed heeft op de pijnbeleving, als gevolg van het feit dat er een geneeskrachtige werking aan wordt toegeschreven.

Koudedruktest: procedure waarbij deelnemers hun arm in een mengsel van water en ijs plaatsen waarbij de watertemperatuur tussen de nul en drie graden wordt gehouden.

In een experiment met de koudedruktest moesten sommige proefpersonen zich op een computertaak concentreren en anderen op de pijngewaarwordingen. De proefpersonen die zich op de pijn concentreerden waren minder goed in staat de pijn te verdragen en trokken hun arm significant eerder terug dan de proefpersonen die werden afgeleid.

Pijn is functioneel, het waarschuwt ons voor potentiële lichamelijke beschadigingen. Als het te lang duurt, kan het destructief en problematisch worden.

Mensen met de aandoening ‘congenital universal insensitivitiy to pain’ (CUIP) hebben een aangeboren ongevoeligheid voor pijn en overlijden meestal op jonge leeftijd. De zenuwbanen voor pijn lijken intact te zijn, maar nemen toch geen pijn waar.

Typen pijn

Typen pijn zijn:

- acute pijn: pijn die korter duurt dan drie tot zes maanden. Sommige perioden van acute pijn, meestal na één of andere verwonding, komen slechts één keer voor en hierbij verdwijnt de pijn meestal zodra het beschadigde weefsel is genezen. Het kan ook recidiverend zijn. Aandoeningen zoals migraine, hoofdpijn of aangezichtspijn kunnen gepaard gaan met herhaalde perioden van pijn, die elk voor zich als ‘acuut’ kunnen worden omschreven, maar desondanks deel uitmaken van een langduriger aandoening.

- Chronische pijn: dit is pijn die langer dan drie tot zes maanden aanhoudt. Het begint meestal met een periode van acute pijn die in de loop van de tijd niet overgaat. Er is onderscheidt te maken tussen pijn met en zonder een duidelijke oorzaak. Er kan ook onderscheid gemaakt worden tussen chronische, goedaardige pijn (een langdurige pijn van constante hevigheid) en chronische, progressieve pijn (een pijn die in de loop van de tijd steeds heviger wordt, doordat de ziekte verergerd).

Een andere manier om typen pijn in te delen, is de aard van de pijn in aanmerking te nemen. Hierbij worden vaak drie dimensies van de ervaring gebruikt:

1. Het type pijn: zoals stekende pijn, pijnscheuten, kloppende pijn, schrijnende pijn, doordringende pijn, scherpe pijn en brandende pijn.
2. De hevigheid van de pijn: licht ongemak tot onhoudbare pijn.
3. Het patroon van de pijn: bijvoorbeeld kort van duur, voortdurend en met tussenpozen.

Fantoompijn: een verschijnsel dat optreedt na de amputatie van armen of benen, waarbij de patiënt het gevoel heeft dat de arm of het been nog steeds aanwezig is en de patiënt pijn ervaart in de geamputeerde ledematen.

Migraine: een type hoofdpijn met symptomen als misselijkheid, braken of overgevoeligheid voor licht. Gaat gepaard met veranderingen van de doorbloeding van de hersenen.

Aangezichtspijn: een pijnlijke ontsteking van de trigeminuszenuw die een scherpe, hevige pijn in het gezicht veroorzaakt.

De prevalentie van pijn

In een steekproef maakte ong. 20% van de mensen melding van enige mate van chronische pijn. De meest genoemde oorzaken van pijn waren verwonding, sportblessures en een ‘gezondheidsprobleem’. Ouderen maken vaker melding van pijn dan jongeren.

Pijn is de belangrijkste reden om een arts te bezoeken.

De kosten van pijn zijn niet alleen lichamelijk en psychologisch, maar ook economisch (direct: kosten van de gezondheidszorg, en indirect: ziekteverzuim, productieverlies enz).

Leven met pijn

Mogelijke effecten van chronische pijn:

- er moet in de dagindeling rekening mee gehouden worden

- leidt tot verhindering van deelname aan lichamelijke of sociale activiteiten

- moeite om voor zichzelf te zorgen

- negatieve invloed op het huwelijk en de sociale relaties

- negatieve invloed op de financiële situatie

- depressie (kan zowel oorzaak als gevolg zijn)

Drie soorten ‘winst’ of beloning die met pijn gepaard gaan:

1. Primaire (intrapersoonlijke) winst: treedt op wanneer uitingen van pijn ertoe leiden dat een aversieve consequentie stopt of afneemt, bijvoorbeeld doordat iemand een huishoudelijk klusje overneemt dat pijn veroorzaakt.
2. Secundaire (interpersoonlijke) winst: treedt op wanneer pijngedrag een positieve consequentie heeft, zoals uitingen van sympathie of zorg.
3. Tertiaire winst: gevoelens van plezier of voldoening die iemand anders dan de pijnlijder kan ervaren wanneer deze de patiënt helpt.

Deze verschillende beloningssystemen kunnen problemen veroorzaken. Als een pijnlijder een omgeving heeft waarin de uitingen van pijn met een gewenst resultaat worden beloond en waarin degenen om hun heen voldoening krijgen uit het geven van verzorging, kan dit ertoe leiden dat de patiënt steeds minder gaat doen om zichzelf te helpen. Hierdoor wordt de patiënt steeds minder actief, verstijven de spieren steeds verder en gaat steeds meer spiermassa verloren, waardoor mogelijke problemen worden verergerd.

Vijf nadelen van een niet goed ondersteunende omgeving:

1. dramatisering van de klachten
2. niet meer gebruikmaken van het lichaamsdeel als gevolg van inactiviteit
3. misbruik van middelen als gevolg van overmatige medicatie in reactie op pijngedrag
4. afhankelijkheid van anderen als gevolg van aangeleerde hulpeloosheid en belemmerd gebruik van persoonlijke vaardigheden voor coping
5. invaliditeit als gevolg van inactiviteit

In Nederland zijn er meer dan 3 miljoen informele (onbetaalde, niet-professionele) ‘mantelzorgers’, voornamelijk in de leeftijdsgroep van 45 tot 64. De meesten van hen zijn vrouwen. Een aanzienlijk aandeel van de mantelzorg gaat naar problemen m.b.t. het ouder worden, zoals dementie, problemen met mobiliteit en psychologische, emotionele of neurologische problemen.

Ondersteunende relaties

Deel uit maken van een functioneel, ondersteunend netwerk en niet sociaal geïsoleerd zijn heeft voordelen. Dit zijn onder meer:

• Toegenomen therapietrouw en toegenomen zelfzorg.
• Betere emotionele aanpassing en coping met stressvolle gebeurtenissen.
• Beter fysiologisch functioneren.
• Verminderde mortaliteit of toegenomen levensduur.

Prettige en minder prettige benaderingen van de verzorging

Veel verzorgende benaderingen van de verzorging worden als behulpzaam en prettig ervaren (bijv. praktische hulp, uiting van liefde en begrip). Soms wordt het ook als minder prettig beschouwd (bijv. de situatie bagatelliseren, onderschatten van de effecten van de ziekte op de patiënt of kritisch/veeleisend zijn). Het negatieve effect van onprettige benaderingen lijken sterker te zijn dan het positieve effect van prettige benaderingen. Mogelijk hebben overmatig beschermde patiënten een geringere vermeende self efficacy en een geringer gevoel van eigenwaarde. Ook zijn zij minder gemotiveerd om te herstellen en hebben ze vaker depressies.

Gevolgen van verzorging

Emotionele invloed van verzorging

Verschillen tussen mantelzorgers en mensen zonder verzorgende taak:

• Driekwart van de mantelzorgers ondervindt klinische meetbaar psychisch lijden.
• Lichamelijke gezondheid en tevredenheid met het leven is bij mantelzorgers meestal geringer
• Mate van depressie is twee- tot driemaal zo hoog.

Psychisch lijden is het meest opvallende onder vrouwelijke verzorgers (kan komen door het feit dat de verzorgers voor circa 70% uit vrouwen bestaan). De seksebias in de verzorgende rol is mogelijk een gevolg van de langere levensverwachting van vrouwen en misschien van een onuitgesproken maatschappelijke verwachting dat verzorging een natuurlijke rol is van vrouwen.

Lichamelijke effecten van zorg

Stress van de verzorging kan van invloed zijn op de gezondheid van sommigen. Dit geldt niet voor alle mensen -> bij vrouwen meer het geval dan bij mannen.

Immunologische effecten van verzorging

ER zijn veel onderzoeksresultaten die erop wijzen dat de werking van het afweerstelsel door langdurige zorg wordt onderdrukt.

Ondanks alle negatieve aspecten kan het ook positieve aspecten hebben. Verzorging kan natuurlijk worden beoordeeld als een verstoring van persoonlijke levensplannen, maar kan ook als positief worden beoordeeld, zelfs in die mate dat gewaardeerde aspecten van het zelf door de verzorgende rol worden bevestigd. In de levenslooptheorie van Erik Erikson speelt een verzorgende rol zelfs een belangrijke rol, waarbij in de midvolwassenheid een zorgrol voor generativiteit kan zorgen en in de late volwassenheid voor meer tevredenheid in het leven. Een verzorger kan tevredenheid ervaren, zoals het beleven van een gevoel van vervulling, zich nuttig voelen, toegenomen gevoelens van intimiteit of toegenomen dagelijkse interacties door patiënten en verzorgers meer vrije tijd samen doorbrengen.

Invloeden op effecten van de verzorging

Kenmerken van de ziekte of de verzorgde

De ziekte en de gedragsmatige kenmerken van de patiënt hebben een belangrijke, maar complexe invloed op de effecten die de verzorger ondervindt. Het psychisch lijden van de verzorger is afhankelijk van het lichamelijke en psychische welzijn van de patiënt op een willekeurig moment. Zo kunnen depressieve patiënten buitengewoon onaangenaam zijn, borderlinepatiënten de dagelijkse gang van zaken in het huishouden verstoren, kinderen met een ernstige agressieve gedragsstoornis niet meer te handhaven zijn, enz.

De toename van de negatieve eigenschappen van de patiënt vormen een voorspellende factor voor depressie bij de verzorger, terwijl een afname van positieve eigenschappen van de patiënt een voorspellende factor vormt voor de vermeende belasting van de verzorger. Belasting is dus niet hetzelfde als depressie, maar houdt verband met de relatie tussen verzorger en patiënt.

De invloed van eigenschappen en reacties van de verzorger

Psychisch lijden of belast van verzorgers ontstaat wanneer de verzorger meent dat er geen evenwicht bestaat tussen de eisen van de zorg en de hulpmiddelen waarover de verzorger meent te beschikken. Hiertoe behoren ook factoren die door Wallander en Varmi ‘beschermende factoren’ worden genoemd (bijv. intrapersoonlijke factoren, gezinsomgeving, enz.).

Kwaliteit van de relatie

Wederkerige en onderling afhankelijk relaties waarin mensen betrokken zijn, zijn ook belangrijk bij verzorging. Figuur 14.5 laat de wederkerigheid zien waarbij de relatie een huwelijk is. Er is een verschil tussen depressieve verzorgers en haatdragende verzorgers. Depressieve verzorgers hebben intieme en nauwe relatie met de patiënt. Door deze intimiteit ontstaan restricties (ze willen met degene zijn voor wie ze zorgen). Haatdragende verzorgers hebben minder intieme relaties, ze bieden verzorging omdat het noodzakelijk is. Haatdragende verzorgers bieden meestal een overmatig dominante of overmatig beschermende zorg. De autonomie en het herstel van de patiënt door een dergelijke stijl van verzorging kunnen worden ondermijnd.

Dyadische percepties, gedeelde en tegenstrijdige opvattingen

Wat steeds meer wordt onderzocht, is de vraag of verschillend in de opvattingen en reacties van informele verzorgers en hun partners van invloed zijn op de effecten van de ziekte. Er kunnen bijv. verschillen bestaan tussen wat de verzorger denkt dat de patiënt nodig heeft en de feitelijke zorgbehoefte van de patiënt. Deze percepties komen vaak niet overeen: verzorgers menen dat ze meer geven dan de patiënt denkt te ontvangen. Behalve percepties over behoeften bestaan er ook verschillende opvattingen over de ziekte zelf. Ziekterepresentaties kunnen verschillen.

Gezinssystemen

Het gezin van iemand die ziek wordt, moet zich eveneens aanpassen aan veranderingen die een ziekte bij het gezinslid en in het eigen leven teweegbrengt. McCubbin en Patterson kwamen met drie fasen met een continuüm van aanpassing:

1 Fase van afweer: gezinsleden proberen de realiteit van het gebeurde te ontkennen of te ontwijken.

2)Fase van herstructurering: gezinsleden beginnen de realiteit te erkennen en hun leven te reorganiseren rond het idee van een veranderd gezin.

3) Fase van consolidering: hierbij kan het nodig zijn dat een nieuw aangenomen rol permanent wordt; hierbij kunnen nieuwe manier van denken ontstaan.

Relevant voor dit continuüm van aanpassing zijn de drie geïntegreerde dimensies van het functioneren van gezinssystemen (Olson en Stewart): cohesie, aanpassingsvermogen en communicatie. Gezinnen die evenwichtig zijn m.b.t. deze dimensies kunnen zich beter aanpassen aan levensstressoren, met inbegrip van ziekte.