FACTOREN MET BETREKKING TOT ZORGVERLENERS

• Gedrag van zorgverlener wordt bepaald door:
• Overtuiging over gewenste type gesprek met patiënt
• Hoe aardig patiënten gevonden worden
• Beschikbare tijd
• Type probleem
• Doelstelling arts (begrip van de aandoening en ontwikkelen behandelplan) ≠ doelstelling patiënt (vb. hoe ziekte dagelijks leven verstoort)
• Tevredenheid van de patiënt over gesprek, diens vertrouwen in omgaan met ziekte en minder emotionele problemen na het gesprek gaan gepaard met:
• arts die probeert inzicht te krijgen in standpunt van de patiënt
• mening van de patiënt over het inzicht van de arts in diens emoties
• tevredenheid patiënt over kunde van de arts in medische aspecten van zorg
• kwaliteit van persoonlijk contact
• Artsen met gebrekkige communicatie zijn zich minder bewust v reacties en tevredenheid vd patiënt over het gesprek

HET TYPE ZORGVERLENER

• Verschillen in rol tussen verpleegsters & artsen
• Verpleegsters: moederlijker, gemakkelijker aanspreekbaar, luisteren beter, onderzoeken eerder psychosociale problemen → belangrijke verzorgende rol
• Artsen: moeilijker emotioneel betrokken of patiënten als mens leren kennen
• SEKSE VAN DE ZORGVERLENER
• Tegenover vrouwelijke artsen:
• meer gesproken
• meer medische en persoonlijke informatie verschaft
• meer positievere beweringen
• assertievere patiënt die durft onderbreken
• Sekse geen invloed op mate waarin emotionele problemen besproken werden
• Verschillen mogelijk mede doordat vrouwelijke artsen meer vragen stellen en meer pogingen doen om relatie met patiënt te leggen
• DE WI JZE WAAROP INFORMATIE WORDT GEGEVEN
• Positief brengen van informatie bevordert riskantere behandelkeuzes
• Vb. kans op overleven 40% kans op overlijden 60%. Minder keuze voor operatie in laatste geval.

DE BI JDRAGE VAN PATIËNTEN

• Minimale betrokkenheid van patiënt - angst, bezorgdheid, gebrek bekendheid met informatie, passiviteit, gesprek niet voorbereid
• Lager opgeleiden en geringere economische status - krijgen van meer informatie & langer consult

SLECHT NIEUWS BRENGEN

• Patiënten hebben recht op hun prognose. Wijze waarop informatie wordt overgebracht is van invloed op welzijn van patiënt
• Protocol van Buckman:
• Geef het nieuws zelf, onder vier ogen, met genoeg tijd en zonder onderbrekingen
• Stel vast wat de patiënt over zijn diagnose weet
• Stel vast wat de patiënt wil weten
• Deel de informatie: na ‘waarschuwingsschot’, kleine hoeveelheden informatie in eenvoudige taal en op tempo van de patiënt
• Reageer op, erken en heb begrip voor emotionele reactie
• Planning en nazorg: volgende stappen plannen, samenvatting geven van wat gezegd werd, bronnen van steun identificeren en maken van vervolgafspraak
• Geringere mate van angst:
• Arts bereidde patiënt voor op diagnose
• Informatie op maat van de patiënt
• Schriftelijke informatie door de arts
• Bespreken van gevoelens van patiënt
• Geruststellen van patiënt door arts
• Aanwezigheid van ondersteunende anderen
• Geringere mate van depressie:
• Stimuleren van betrokkenheid van de patiënt bij beslissingen over behandeling, bespreken van de ernst van de diagnose en invloed op het leven
• Best practice:
• Betrokken houding van de arts is belangrijker dan de informatie die gegeven werd. Artsen dienen oog te hebben voor de emotionele en informatie behoeften van patiënten.
• Realiteit:
• Vooral biomedische informatie met weinig nadruk op empathische reacties of erkennen van verontrusting; gesprek gestuurd door arts
• Observaties ≠ optimistischer beeld door artsen zelf gerapporteerd

DE AARD VAN DE ONTMOETING

• Doelstellingen van het consult:
• Opbouwen van een goede relatie tussen zorgverlener en patiënt
• Uitwisselen van relevante informatie
• Nemen van relevante beslissingen
• Vijf fasen van het consult:
• Arts legt relatie met patiënt
• Arts achterhaalt reden van consult
• Arts onderzoekt patiënt (gesprek, lichamelijk)
• Arts en/of patiënt bespreken de aandoening
• Arts (soms patiënt) bespreekt behandeling of verder onderzoek
• Elementen bepalend voor succes van een medisch consult
• Arts is op de hoogte van medisch onderzoek en informatie en kan deze aan patiënt overbrengen
• Leggen van goede relatie met patiënt
• Vaststellen van de aard van het medische probleem
• Begrijpen van inzicht van de patiënt in probleem en gevolgen
• Betrekken van de patiënt bij besluitvormingsproces
• Indelen van de tijd met wezenlijke belangstelling voor de patiënt

WIE HEEFT DE MACHT?

• Zowel arts als patiënt dragen bij aan het communicatie- en besluitvormingsproces ZORGVERLENER CENTRAAL
• Zorgverlener houdt de leiding over het gesprek
• Zorgverlener stelt vragen ter informatie: directe, gesloten vragen over medische feiten
• Zorgverlener neemt de beslissing
• Patiënt accepteert deze beslissing passief

PATIËNT CENTRAAL

• Zorgverlener identificeert en houdt rekening met bedoelingen van de patiënt
• Zorgverlener luistert actief naar de patiënt en reageert juist
• Zorgverlener zet patiënt aan tot betrokkenheid en vraagt visie van patiënt op probleem en behandeling
• Patiënt neemt actief deel

VERSCHUIVING NAAR MODEL PATIËNT CENTRAAL EN GEZAMENLIJKE BESLUITVORMING

• (gelijk aandeel in beslissingen rond behandeling)
• Soms weet de arts effectief wat het beste is, gezien zijn of haar kennis van de effectiviteit van behandelingen
• Bij gebrek aan duidelijke voorkeur voor behandeling door de arts: gezamenlijke beslissing (vb. al dan niet borstsparende operatie bij borstkanker)

KENMERKEN GEZAMENLIJKE BESLUITVORMING

• Minstens twee deelnemers: zorgverlener(s) en patiënt(en)
• Beiden participeren in het proces van besluitvorming
• Delen van informatie tussen beide partijen
• Beide partijen stemmen in met de genomen beslissing over de behandeling
• National Health Service roept op tot een dergelijk actief partnerschap tussen zorgverleners en patiënten

MOGELIJKE NADELEN GEZAMENLIJKE BESLUITVORMING:

• Verschillen in macht tussen zorgverleners en patiënten.
• Informatieverstrekking door de zorgverlener impliceert dat deze meer relevante kennis heeft
• gelijkheid is illusie
• Patiënten houden vaak vast aan deze asymmetrie en dwingen de arts in de besluitvormingsrol.
• Keuze uit onzekere behandelingsmogelijkheden → angst en bezorgdheid
• Vb. onderzoek: meerderheid geeft voorkeur aan directieve benadering
• Vb. onderzoek: < 50% geeft voorkeur voor gezamenlijke besluitvorming
• Hoe ernstiger de ziekte, hoe minder mensen bij de besluitvorming over de behandeling betrokken willen worden
• wens om zo kans op juiste beslissing te vergroten
• vermijden van het risico op spijt en schuldgevoel op de lange termijn bij keuze voor onjuiste behandeling
• Willen vaker bij de besluitvorming betrokken worden:
• vrouwen, ouderen, mensen met actieve copingstijl en hogere opleiding, mensen die minder waarde hechten aan hun gezondheid
• Artsen verbergen eigen onzekerheden om vertrouwen patiënten niet te verliezen
• Bij gezamenlijke besluitvorming wordt delen van deze onzekerheden gestimuleerd. Gevolgen:
• geen invloed op vertrouwen patiënt
• wel belang van de wijze waarop onzekerheid weggenomen werd: actieve oplossingspogingen vergrootten vertrouwen

STAPPEN BIJ CENTRAAL STELLEN VAN DE PATIËNT + GEZAMENLIJKE BESLUITVORMING

1. Ideeën van patiënt onderzoeken over aard probleem en behandelingen

2. Informatie afstemmen op informatiebehoefte van patiënt

3. Inzicht aftoetsen van patiënt in ideeën, angsten en verwachtingen i.v.m. behandeling

4. Informeren naar besluitvormingsvoorkeur van patiënt en diens modus overnemen

5. Beslissingen nemen, bespreken of uitstellen

6. Vervolgafspraak maken

Gezamenlijke besluitvorming → tevredenheid over zorgverleningproces

• betere uitkomst consult: groter vertrouwen in advies, verbetering zelfzorg en welzijn en soms minder voorschrijven van geneesmiddelen en minder vraag naar ongewenste chirurgie
• medische uitkomst mogelijk niet optimaal: therapietrouw lager
• Patiënten kiezen bewust voor hogere dagelijkse kwaliteit van leven

• Eerst stap = erkennen van symptomen
• Stap naar medische hulp kan enige tijd duren aangezien mensen ervoor kiezen de ziekte zelf te behandelen (minder dan een kwart van de ziekten wordt door een arts behandeld)
• Ziektegedrag = gedrag van hen die symptomen ervaren, maar nog een medisch advies of diagnose hebben gekregen, vb. rusten, zelfmedicatie, ondersteuning en informeel advies (lekenverwijzingssysteem) zoeken
• Na erkenning van symptomen en besef van mogelijk medisch probleem, keuze uit:
• negeren symptomen
• advies anderen vragen
• medische hulp inroepen

Sommige mensen doen al deze dingen in de loop van de tijd

• Negeren van symptomen en uitstellen van zoeken van medische hulp
• Vb. 40% wacht 1 uur bij hartaanval
• Vb. darm- en rectumkanker: gemiddeld 7 maanden voordat medische hulp gezocht wordt

UITSTELGEDRAG

• = Uitstellen van het inroepen van medische hulp
• Gerelateerd aan de uitkomst ten aanzien van morbiditeit en mortaliteit (kankerpatiënten)

REDEN VOOR UITSTELGEDRAG

• Sociale klasse, opleidingsniveau, leeftijd, geslacht, onbekend zijn met betekenis symptomen, zich onkwetsbaar voelen, dissonantie reductie, geloven dat er niets aan de hand is, angst

TYPE, LOCATIE EN VERONDERSTELDE PREVALENTIE VAN SYMPTOMEN

• Leiden sneller tot actie:
• Zichtbare, pijnlijke, belemmerende, frequente, hardnekkige, symptomen
• Verwachte effecten op normale relaties met familie of vrienden of op normaal patroon van activiteiten of interacties
• Toch: verwachting dat medische hulp de levenswijze zou verstoren, vertraagde inroepen van hulp bij vermoeden van borstkanker
• Locatie van symptoom en associaties met bepaalde ziekten bepalen het gemak waarmee het besproken wordt. Schaamte (vb. inzake geslachtsorganen) draagt bij aan het uitstel
• Oordeel over de prevalentie van de symptomen en ziekte bepaalt interpretatie en inschakelen van medische hulp: potentiële normalisatie van veel voorkomende ziekten

FINANCIËLE REDENEN VOOR UITSTEL

• Ziektewinst versus niet ziek verklaard willen worden omwille van sociale, werkgerelateerde of financiële gevolgen
• USA: niet hebben van ziekteverzekering (16%) draagt in sterke mate bij tot uitstel

CULTURELE INVLOEDEN OP UITSTELGEDRAG

• Traditionele culturele opvattingen impliceren zoeken naar andere geneeswijzen naast of voorafgaand aan medische hulp

LEEFTI JD EN UITSTELGEDRAG

• Meer gebruik van de gezondheidszorg door jongeren (bepaald door de ouders) en ouderen (onzekerheid wegnemen), in tegenstelling tot middelbare leeftijd (minimaliseren van problemen) en pubers (onkwetsbaarheid en optimisme)

SEKSE EN UITSTELGEDRAG

• Vrouwen maken meer gebruik van de gezondheidszorg dan mannen
• Diverse verklaringen, o.a. verschillende betekenis van gezond gedrag (ongezond mannelijk gedrag en machtsvertoon)
• Ouderschap: minder bereidheid hulp te zoeken bij ernstige symptomen waardoor ouderlijke rol kan worden verstoord

INVLOED VAN ANDEREN OP UITSTELGEDRAG

• Actie ondernemen wordt bevorderd door anderen in het lekenverwijzingsnetwerk of wanneer anderen voordien hulp inriepen voor hetzelfde probleem
• Toestemming zoeken bij anderen
• Uitstel als gevolg van ‘niemand lastig willen vallen’ vb. alleenstaande moeders Afhankelijk van de ervaringen van het lekennetwerk met medische zorg, wordt het inroepen van medische hulp verlengd of verkort

OPVATTINGEN OVER BEHANDELING EN UITSTELGEDRAG

• Percepties van geneesmiddelen als genezend, symptoombestrijding, verstorend, schadelijk of verslavend
• Bepalen naast uitstelgedrag ook therapietrouw
• Bezorgdheid over traditionele medische behandelingen leidt tot gebruik van complementaire behandelingen (meestal hoger opgeleid en hogere sociaaleconomische status)

ANGST, ONTKENNING EN UITSTELGEDRAG

• Inconsistent verband!
• Angstiger → sneller hulp inroepen
• Minder invloed van ziektespecifieke angst
• Emoties kunnen niet los gezien worden van ziekteprototypen, symptoomperceptie en interpretaties over de behandeling
• Impact van angst versus optimisme op melden van symptomen HERKENBAARHEID: EGODYSTOON EN EGOSYNTOON
• Voor egodystone aandoeningen (zelf last ondervinden, vb. dwangneurose) wordt eerder hulp gezocht dan voor egosyntone aandoeningen (zelf geen last ondervinden, vb. narcistische persoonlijkheidsstoornis)

CULTURELE INVLOEDEN OP SYMPTOOMINTERPRETATIE

- Geloof in bovennatuurlijke oorzaken zijn van invloed op de copingreactie die volgt

- Westerse culturen: onafhankelijk verantwoordelijkheidsgevoel  Afrikaanse, Chinese en Japanse culturen: collectieve visie op ziekte en gezondheid

- Verschillende geloofssystemen en verschillende attitudes t.o.v. ziekte → verschillende consumptie gezondheidszorg

o Vb. China: geblokkeerde ‘chi’ leidt tot toepassing van traditionele gezondheidszorg naast Westerse

- Culturele variatie in reactie op ziekte:

o Mate van belemmering door chronische rugpijn verschilt tussen landen

o Verschillende bereidheid tot reactie op symptomen

o Verschillend doel van pijnmelding gerelateerd aan bereidheid behandeling te accepteren

o Verschillende bereidheid thuis over pijn te klagen

ALLOCHTONEN/MIGRANTEN IN NEDERLAND

- Gezondheidstoestand en -beleving is minder goed → verschillende zorgconsumptie

o vaker naar de huisarts (gemiddeld ongezonder en sneller medicatie voorgeschreven)

o minder gebruik van kraamzorg

o minder gebruik van ouderenzorg

o minder preventie

- Culturele variaties worden tijdens de socialisatie aangeleerd en hebben een sociale functie (invloed op behandelverwachting en reactie van anderen)

INDIVIDUELE VERSCHIL LEN EN SYMPTOOMINTERPRETATIE

- Veroorzaakt door verschillen in eerdere (mogelijke indirecte) ervaringen en de waargenomen autonomie

- Meer autonomie → minder klachten ervaren, meer veerkracht, signalen als minder gevaarlijk ervaren

ZIEKTEPROTOTYPEN

- Helpen bij het organiseren en beoordelen van informatie over lichamelijke signalen die anders niet interpreteerbaar zijn

- Bepaalt beleving, interpretatie en reactie van symptomen

- Mogelijke symptomen worden echter niet steeds op de juiste manier herkend → uitstellen van medische hulp

o Vb. pijn in de borst, schilfering van de huid rond de tepel = symptomen van borstkanker dievaak geen deel uitmaken van iemands prototype in tegenstelling tot een knobbeltje in de borst

o Vb. symptomen van hartaanval

DE INVLOE D VAN HE T ‘ ZE LF’ EN DE IDEN TI TE IT OP ZIEKTEPERCEPTIE EN -INTERPRETATIE

- Symptoomevaluatie op basis van de zelf-categorisatietheorie: nadruk op de sociale identiteit (afhankelijk van de context, hoofd- en subidentiteiten)

- Symptomen worden op verschillende wijzen geïnterpreteerd, afhankelijk van de belangrijkste sociale identiteit op dat moment

o Vb. secretaresses: vermeende ernst van ziekte is het sterkst wanneer de aantrekkelijkheid (genderidentiteit) versus arbeidsgeschiktheid (secretaresse identiteit) bedreigd wordt

CAUSALE ATTRIBUTIES VAN ZIEKTE EN ATTRIBUTIETHEORIE

o Vb. verschillen in attributies van oorzaken tussen gezonde individuen en borstkankerpatiënten

- Bepalen hoe iemand op de eigen ziekte en die van anderen reageert

o Vb. leefwijze en stress als oorzaken van hartaandoeningen: stress vaker als oorzaak gezien door patiënten in vergelijking met niet-patiënten = zelfbehoudsbias

- Attributies van oorzaken van symptomen (al dan niet lichamelijke oorzaak, mate van persoonlijke controle, behandelbaarheid) bepalen inroepen van medische hulp

- Onjuiste attributies hebben implicaties voor het ziektegedrag en inroepen van medische hulp

INVLOEDEN VAN LEEFTI JD

- Ontwikkelingsfase en vergaarde levenservaring of kennis leiden tot verschillen in cognitief bewustzijn van de ziekte en de implicaties

- Weinig onderzoek bij jonge, zieke kinderen

- Ziektepercepties van kinderen zijn multidimensioneel, met enkele verschillen naargelang de leeftijd

- Verantwoordelijkheid voor handelen in reactie op ziekteperceptie ligt niet bij het kind, maar bij de ouders → ziektepercepties van de ouders belangrijk