Stress wordt meestal op een van de volgende drie manieren onderzocht:

1. als stimulus of gebeurtenis buiten het individu
2. als psychologische interactie tussen de stimulus of gebeurtenis en de cognitieve en emotionele kenmerken van het individu
3. als lichamelijke of biologische reactie

Stress als stimulus

Wanneer stress als stimulus wordt gezien, concentreren onderzoekers zich op de stressvolle gebeurtenis zelf en op de externe omgeving; d.w.z. dat mensen de spanning toeschrijven aan een gebeurtenis, bijv. verhuizen of trouwen. Dit kunnen catastrofale gebeurtenissen zijn of belangrijke levensgebeurtenissen (life events) die een aanzienlijke aanpassing vereisen van de kant van de betrokkene die de gebeurtenis doormaakt.

Gedacht wordt dat de gebeurtenis en de eigenschappen ervan objectief gedefinieerd en gemeten kunnen worden.

Levensgebeurtenis (Holmes en Rahe): een term die wordt gebruikt voor gebeurtenissen in iemands leven die als positief of als negatief kunnen worden ervaren, maar waarvoor inherent enig aanpassing nodig is van de kant van de betrokkene. Dergelijke gebeurtenissen zijn van betekenis bij de beleving van stress.

Volgens Holmes en Rahe hebben levensgebeurtenissen cumulatieve effecten: hoe meer levensgebeurtenissen iemand heeft meegemaakt hoe groter de kans is dat er problemen met de lichamelijke gezondheid ontstaan. Ook kunnen specifieke typen gebeurtenissen elkaar nadelig beïnvloeden. Ze maakten de ‘social readjustment rating scale’ (SSRS) waarbij beoordelingen door respondenten toegekend aan levensgebeurtenissen op volgorde van ernst werden gezet. De waarden worden ‘life change units’ genoemd. Hoe hoger de lcu, hoe meer risico op een slechte gezondheid. Sociale heraanpassing: de intensiteit en de tijdsduur die nodig is om zich aan een levensgebeurtenis aan te passen, ongeacht de wenselijkheid van de gebeurtenis.

Er zijn veel vraagtekens gezet bij de onderzoeken van Holmes en Rahe, o.a. omdat mensen levensgebeurtenissen niet op een dezelfde manier beoordelen. Voor de één kan een scheiding positief zijn, terwijl het door ’n ander heel negatief wordt beoordeeld.

Behalve op grote en vaak zeldzame levensgebeurtenissen is bij onderzoek de nadruk gelegd op de stressvolle aard van dagelijkse ergernissen.

Ergernissen: irritante, frustrerende, beangstigende eisen die in enige mate kenmerkend zijn voor dagelijkse interacties met de omgeving. In tegenstelling tot grote levensgebeurtenissen is voor dagelijkse ergernissen meestal geen grote aanpassing nodig van de zijde van degene die de ergernis ondergaat.

Vrouwen worden waarschijnlijk meer dan mannen door ‘verandering’ beïnvloed, hetzij positief, hetzij negatief.

Stress als interactie

Volgens de psychologische theorie is stress een subjectieve ervaring, een interne staat van zijn die door een objectieve waarnemer kan worden beschouwd als al dan niet passend bij de situatie die de reactie had opgeroepen.

De beoordeling staat centraal bij de vraag of een gebeurtenis al dan niet als stressor wordt beleefd.

Lazarus ontwikkelde het cognitieve, transactionele stressmodel, waarin hij stress omschreef als: een gevolg van een interactie tussen iemands eigenschappen en beoordelingen, de externe of interne gebeurtenis (stressor) en de interne of externe hulpmiddelen waarover iemand beschikt. Hij beschouwde motivationele en cognitieve variabelen als het belangrijkst.

Lazarus deed een experiment waarbij mensen een gruwelijke video te zien kregen van tribale initiatie, waarin genitale verminking voorkwam. Er werden vier groepen gemaakt die allemaal een andere inleiding kregen. Uit de resultaten bleek dat deze inleiding van invloed was op de wijze waarop de film werd beleefd, wat tot uiting kwam in de zelfgerapporteerde stress en de huidgeleiding. Bij één groep werd van te voren een afstandelijke reactie opgewekt: het innemen van een afstandelijk, vaak wetenschappelijk standpunt over een gebeurtenis of stimulus om selectedring van de emoties te verminderen. Bij ’n andere groep werd een ontkenningsreactie opgewekt: het innemen van een standpunt waarbij alle negatieve implicaties van een gebeurtenis of stimulus worden ontkend. Als dit onbewust gebeurt, wordt die als een afweermechanisme beschouwd. Deze twee groepen rapporteerden minder stress dan de groep waarbij de nadruk werd gelegd op bedreiging.

Volgens Lazarus beginnen mensen met het proces van beoordeling, wanneer ze met een nieuwe of veranderende omgeving te maken krijgen. Beoordeling: iemands interpretatie van situaties, gebeurtenissen of gedrag. Er zijn twee typen beoordelingen:

1. bij een primaire beoordeling overdenkt iemand de kwaliteit en de aard van de stimulus. Er zijn drie typen mogelijke stressoren:”stressoren die schade berokkenen (schade in het verleden), stressoren die een bedreiging vormen (mogelijke schade in de toekomst) en stressoren die een uitdaging vormen (mogelijke persoonlijke groei).
2. bij een secundaire beoordeling worden de hulpmiddelen en het vermogen om met de stressor om te gaan beoordeeld (vermogen tot coping). Hulpmiddelen kunnen intern (bijv. kracht, vastberadenheid) of extern zijn (bijv. sociale ondersteuning, geld).

Later voegde Lazarus aan de primaire beoordeling een beoordeling van de egobetrokkenheid toe, waarmee hij emoties koppelde aan beoordelingen. Zo zouden beoordelingen van de bedreiging van het zelfgevoel of van de sociale waardering leiden tot woede; gebeurtenissen waarbij iemands morele codes worden geschonden leiden tot in schuldgevoel; en elke existentiële bedreiging leiden tot angst.

Smith (een collega van Lazarus) stelde dat primaire beoordeling bestaat uit twee achtereenvolgende beoordelingen: één van de motivationele relevantie, d.w.z. de mate waarin de gebeurtenis als relevant wordt beschouwd voor de huidige doelstellingen of verplichtingen. De andere van de motivationele congruentie, d.w.z. de mate waarin de situatie als congruent met de huidige doelstellingen wordt beschouwd. De kans op stress is groot in situaties waar de relevatie hoog was en de congruentie laag.

Aan beoordeling gerelateerde emoties (tabel 10.2):

- verlies/schade: droefheid, depressie, wanhoop, uitzichtloosheid

- bedreiging: nervositeit, angst, woede jaloezie

- uitdaging: zorgen, hoop, zelfvertrouwen

Kritiek op het model van Lazarus bestond o.a. uit:

- weinig onderzoek gedaan naar de aard van de interactie tussen primaire en secundaire beoordelingen (de noodzaak tot coping en het vermogen tot coping)

- het is niet duidelijk of zowel primaire als secundaire beoordeling noodzakelijk is

Aspecten van de stimulus zelf die van invloed kunnen zijn op de beoordeling die iemand maakt:

- gebeurtenissen die spoedig zullen plaatsvinden

- gebeurtenissen die zich op een onverwacht moment in het leven voordoen

- gebeurtenissen die onvoorspelbaar van aard zijn

- gebeurtenissen die ambivalent zijn met betrekking tot de persoonlijke rol en het potentiële risico

- gebeurtenissen die ongewenst zijn

- gebeurtenissen waarover de betrokkene geen controle lijkt te hebben

- gebeurtenissen die een grote mate van levensverandering met zich meebrengen

Medische besluitvorming

Medische beslissingen worden niet in een neutrale omgeving genomen en kunnen door zaken buiten het consult worden beïnvloed. Bijv.: door verwachtingen van de zorgverlener over de patiënt, door collega’s, doordat in korte tijd een beslissing moet worden genomen. Een belangrijk terrein van de medische besluitvorming heeft betrekking op het diagnosticeren van de ziekte. Zonder een accurate diagnose zal een patiënt geen juiste prognose krijgen. Manieren om tot een diagnose te komen:

• Hypothese toetsen -> worden opgesteld, getoetst en als ze onjuist blijken worden ze vervangen door een andere hypothese totdat een juiste hypothese is opgesteld.
• Patroonherkenning -> patronen van symptomen vergelijken met ziekteprototypen.
• Herzien van mening -> hierbij worden beslissingen genomen op basis van gedeeltelijke aanwijzingen als gevolg van het gebruik van vuistregels of heuristiek (minst betrouwbaar).

Een belangrijk probleem bij het gebruik van vuistregels is dat hierdoor het overdenken van alle diagnostische mogelijkheden wordt beperkt, en dat deze door een aantal factoren kunnen worden vertekend:

• Beschikbaarheid -> als wordt aangenomen dat de kans groot is dat een aandoening wordt aangetroffen, kan dit ertoe leiden dat deze ten onrechte wordt vastgesteld.
• Representativiteit -> hier kunnen fouten optreden doordat een groep symptomen met een prototypische verzameling symptomen en met één of meer aandoeningen wordt vergeleken. Hierbij wordt geen rekening gehouden met de mogelijkheid dat beide aandoeningen aanwezig zijn.
• De potentiële winst van verschillende diagnosen -> als een diagnose onduidelijk is, kan de toegewezen diagnose die met de minste lasten en de grootste voordelen zijn.

Het opvolgen van medisch advies

Gemiddeld wordt geschat dat de helft van de patiënten die geneesmiddelen krijgen voorgeschreven een voldoende dosis van het geneesmiddel inneemt om baat te hebben van een effect. Redenen waarom patiënten zich niet aan het voorschrift houden kunnen zijn:

• Vergeten om hun geneesmiddel in te nemen.
• Behandelingsregime te ingewikkeld om het effectief aan te kunnen.
• Mensen kunnen van nature bedenken hebben tegen het innemen van geneesmiddelen.
• Sociale factoren: bijv. laag opleidingsniveau, werkloosheid, enz.
• Psychologische factoren: bijv. hoog niveau van angst en depressie, ontkenning, enz.
• Behandelingsfactoren: misverstanden over de behandeling, complexiteit, bijwerkingen, enz.

Het vergroten en benadrukken van de actieve rol van de patiënt bij een genezingsproces kan ook verkregen worden door het afspreken van huiswerkoefeningen. Hierbij is van belang dat deze oefeningen niet eenzijdig door de specialist worden opgelegd, maar dat het bepalen ervan in goed overleg met de patiënt plaatsvindt.

Een andere omgevingsfactor die mogelijk van invloed is op medische regimes, vooral bij kinderen, is het gezinssysteem.

Volgens het model van Horne is therapietrouw gebaseerd op een combinatie van aannamen van patiënten over de aard van hun ziekte en over de behandeling die ze daarvoor krijgen. De aard maakt deel uit van een analyse van de voor- en nadelen die patiënt maakt wanneer hij besluit de medicatie al dan niet in te nemen. Het tweede deel van deze overweging omvat een evaluatie van de voor- en nadelen van het innemen van de medicatie. Therapietrouw is vaak gering bij medicatie met veel bijwerkingen.

Het verbeteren van de therapietrouw

Therapietrouw kan mogelijk het best worden bereikt door een regime van medicatie in te stellen waarover de patiënt volledig is geïnformeerd; bij het voorschrijven van dit regime hoort de patiënt eveneens te zijn betrokken. Ley stelde drie strategieën voor het consult op:

1) Tevredenheid over het behandelingsproces maximaliseren.

2) Inzicht in de aandoening en de behandeling ervan maximaliseren.

3) Onthouden van de gegeven informatie maximaliseren.

Tevredenheid maximaliseren

Een groot deel van de communicatievaardigheden dragen bij aan de tevredenheid. Andere factoren zijn voldoende tijd voor het consult om de relevante onderwerpen te bespreken, dezelfde zorgverlener bij herhalingsbezoeken en een goede toegankelijkheid. Ook belangrijk om sociale en emotionele zorgen bij het consult te betrekken.

Inzicht maximaliseren

Veel mensen verlaten een consult zonder de informatie die ze willen. Dit kan verschillende redenen hebben. Sommige zorgverleners nemen de leiding over het gesprek en weerhouden de patiënten ervan vragen te stellen. Sommige patiënten denken er niet over na welke informatie ze willen, sommige zijn de verlegen, enz. Zie blz. 260 voor een lijstje wat de patiënt zelf kan doen.

Het onthouden maximaliseren

De helft van de informatie die tijdens een consult wordt gegeven, wordt vrijwel onmiddellijk vergeten. Des te meer informatie, des te kleiner de kans is dat deze wordt onthouden. Er bestaan een aantal manieren om het onthouden van informatie te bevorderen:

• Vertellen in gestructureerd vorm -> belangrijkste informatie hoort vroeg of laat tijdens de informatiestroom te worden gegeven om de effecten van primacy (voorrang) en recency (recentheid) te maximaliseren. Belang van de informatie moet worden benadrukt. Herhaling is belangrijk.
• Type taal dat de zorgverlener gebruikt -> gebruik van jargon kan hevige angst opwekken.
• Permanenter materiaal bieden -> vaak in de vorm van schriftelijke informatie. De informatie moet duidelijk zijn en niet zo complex dat deze onbegrijpelijk is voor het algemene publiek.
• Geluidsband -> permanente informatie hoeft niet van te voren zijn voorbereid. Geluidsband van het consult meenemen kan ook. Vaak delen mensen deze informatie ook nog met familie, vrienden, e.d.

Na het consult

Mensen moeten worden gemotiveerd en ze moeten onthouden dat ze hun medicatie innemen of andere adviezen opvolgen. De meest effectiever interventie hiervoor bevatten combinaties van de volgende aspecten:

• Gemakkelijk schema voor het innemen van het geneesmiddel.
• Relevante informatie.
• Geheugensteuntjes voor het innemen van geneesmiddelen.
• Zelf toezicht houden (d.w.z. noteren wanneer en waar het geneesmiddel is ingenomen).
• Beloning van het juiste innemen van het geneesmiddel.
• Gezinstherapie.

Het verbeteren van de therapie bij zorgverleners

Zorgverleners wordt steeds vaker gevraagd specifieke richtlijnen te volgen bij de behandeling van uiteenlopende aandoeningen. Mar veel artsen houden zich er niet aan. Daardoor is een aantal onderzoekers begonnen erover na te denken hoe ze zorgverleners zo ver krijgen dat ze zich aan hun behandelingsrichtlijnen houden. Waarschijnlijk reageren artsen slecht op interventies die te direct zijn en overmatig dominant lijken.

Therapietrouw in andere dan medische settings

Problemen m.b.t. therapietrouw spelen zich af in het interactieveld van patiënt en zorgverlener. De zorgverlener zal dus in het ontstaan van deze problemen een aandeel hebben (gehad). Therapietrouw kan worden verhoogd wanneer de zorgverlener kennis van zaken heeft, empathisch te werk gaat, goede uitleg geeft, niet te grote stappen neemt, zoekt naar ankers en ondersteuning bij veranderingsprocessen van de patiënt, en de patiënt actief laat meedenken en meebeslissen over de te volgen koers.