Onderzoeksresultaten in de praktijk brengen

Als er volledig geïnformeerde evidence based schriftelijke richtlijnen voor best practice bestaan, is dat geen garantie dat deze daadwerkelijk door de betrokken zorgverleners zullen worden geïmplementeerd. Barrières voor de toepassing van richtlijnen zijn bijv.:

• Tekortkomingen bij het overbrengen van de evidence base aan hulpverleners.
• Tegenstrijdige informatiebronnen en meningen waarmee hulpverleners te maken hebben.
• De neiging om reacties op het individu af te stemmen en beslissingen te nemen waarbij de richtlijnen niet altijd in acht worden genomen.
• Problemen om de juiste mensen te laten samenwerken om veranderingen te implementeren.
• Verzet tegen veranderingen, dat door de stress bij de werknemers in de gezondheidszorg wordt versterkt.

Het implementeren van klinische richtlijnen

Bij het implementeren van onderzoeksresultaten kan het nodig zijn dat zorgverleners traditionele gedragspatronen veranderen. Er zijn barrières voor de verandering (zie tabel Een probleem bij het wijzigen van het professionele handelen is ketensamenwerking.

Samenwerking in de publieke dienstverlening.

Samenwerking moet vaak gebeuren tussen organisaties met verschillende taken. Regelmatig wordt er langs elkaar heen gewerkt. Er is onderzoek gedaan naar welke condities het maatschappelijk resultaat bepalen. Succesvolle samenwerkingsverbanden vallen op door een lange geschiedenis van gezamenlijk optreden. De beste resultaten worden behaald als de samenwerking ook leidt tot een meer structurele onderlinge aanpassing van organisaties. Procedures, professionele methoden, informatiesystemen en structuur sluiten dan op elkaar aan. Dit is te typeren als een vervlechting van organisaties. Samenwerkingsverbanden met veel resultaat worden gekenmerkt door een sterk ontwikkeld praktisch samenspel tussen de professionals van de diverse organisaties. Het om het samen aanpakken van knelpunten, het elkaar leren kennen en vertrouwen.

Beleving van en reactie op problemen of ziekte

Uit onderzoek naar coping is gebleken dat het vrijwel onmogelijk is een uitspraak te doen over de vraag waaruit een goede of een slechte copingreactie bestaat, aangezien steeds is gebleken dat coping dynamisch, individueel en flexibel is. Er zijn echter relatief overtuigende onderzoeksresultaten waaruit blijkt dat vermijdingsgerichte coping in een aantal gevallen maladaptief is als deze langdurig wordt toegepast.

Lazarus merkte op dat zowel probleemgerichte als emotiegerichte coping goed werken en tezamen kunnen deze vormen van coping van invloed zijn op de gezondheidsprognose. Bij sommige richtingen in de gezondheidspsychologie wordt aangenomen dat de kans op een betere prognose door coping wordt vergroot, zodat de negatieve invloed van een stressvolle gebeurtenis wordt verzacht.

Recent onderzoek naar het belang van vermeende controle heeft uitgewezen dat het psychisch lijden en de symptomen van de patiënt kunnen worden verlicht wanneer de patiënt meer controle denkt te hebben.

Het is niet eenvoudigweg zo dat positieve emoties, zoals hoop of optimisme, onherroepelijk tot een positieve prognose leiden, omdat ongefundeerde hoop of ongefundeerde optimisme nadelig kan werken wanneer de inspanningen tot coping geen succes hebben. In sommige situaties kan hoop tot angst leiden.

Theorie en praktijk van hulpverleners

Als patiënten en hulpverleners verschillende ‘ziektemodellen’ hebben (zie H1) is het niet verbazingwekkend dat de communicatie tussen hulpverlener en patiënt soms hapert en dat de therapietrouw bij veel behandelingen geringer is dan raadzaam zou zijn. Hulpverleners moeten niet alleen de aard, stijl en inhoud onderzoeken van het materiaal dat ze aan patiënten presenteren om controle uit te oefenen over het probleem van de patiënt en om diens zelfredzaamheid te stimuleren. Ze moeten ook ziekte- en probleemmodellen en opvattingen van de patiënt bestuderen en bovendien moeten ze hun eigen attitudes en opvattingen onder de loep nemen. Opvattingen van hulpverleners over problemen, attitudes tegenover een behandeling of tegenover een patiënt en hun verwachtingen over patiënten kunnen een barrière voor gedragsverandering vormen.

Onderzoeksresultaten die implicaties voor de praktijk hebben

Zie tabel 17.2 voor de stappen van theorie naar interventie.

Communicatie en therapietrouw

Gebrek aan therapietrouw is moeilijk te veranderen. Er zijn aanwijzingen dat therapietrouw kan worden verbeterd d.m.v. patiëntvriendelijke communicatie, waarbij nadrukkelijk rekening wordt gehouden met de opvattingen van de patiënt.

Ideale normen voor het verbeteren van therapietrouw (het is van groot belang partners of andere gezinsleden bij de behandeling te betrekken):

• Het bieden van zowel schriftelijke als mondelinge informatie over het behandelingsregime aan de patiënt en andere gezinsleden en controleren of de informatie is begrepen.
• Opbouwen van vertrouwen tussen zorgverlener, patiënt en gezinsleden.
• Overwegen van specifieke opvattingen en attitudes ten aanzien van voorwaarden en doelstellingen van de behandeling.
• Identificatie en bespreking van normen en verwachtingen aangaande gedrag ten aanzien van therapietrouw waaraan de patiënt is blootgesteld.
• Verkrijgen en stimuleren van gezinsbetrokkenheid.
• Samenwerken om barrières te overwinnen en het geloof te versterken in het vermogen de patiënt bij te staan/te ondersteunen bij de therapietrouw (zelfredzaamheid).
• Waar mogelijk het behandelingsregime afstemmen op de leefwijze van het gezin.

Zoals Sutton opmerkt, moeten interventies om bestaande opvattingen om te zetten in opvattingen die met grotere kans tot een gedragsverandering leiden gericht zijn op opvattingen van het individu over het gedrag in kwestie (bijv. van ‘ik ben niet ziek genoeg om deze pillen te blijven innemen’ naar ‘ik moet de pillen innemen, anders komen mijn symptomen terug’) en op zijn normatieve opvattingen (bijv. van ‘mijn gezin zal het niet erg vinden als ik de pillen niet inneem’ naar ‘mijn gezin zal gelukkiger zijn als ik geen symptomen meer heb, doordat ik de pillen heb ingenomen’).

Deelname aan screening en vroegsignalering

Factoren die van invloed kunnen zijn op deelname aan screening zijn de wijze van uitnodiging tot screening en de herkomst van de uitnodiging, persoonlijke opvattingen over gezondheid en risicopercepties en demografische variabelen zoals leeftijd en SES.

In het begin van deze eeuw is de geïndividualiseerde implementatie-intenties (ii) ontdekt -> het wanneer, waar en hoe een gedraging zal worden uitgevoerd. Door deze implementatie-intenties is gebleken hoe de kans dat screeningsgedrag daadwerkelijk zal plaatsvinden, kan worden vergroot door de patiënt eenvoudigweg op te dragen dat deze een implementatie-intentie opstelt. Door het alleen al op te stellen wordt de motivatie om het desbetreffende gedrag uit te voeren vergroot.

Het is echter belangrijk op te merken dat onderzoek geen duidelijke en consistente antwoorden heeft opgeleverd op de vraag op welke wijze de deelname aan screening en vroegsignalering kan worden bevorderd. Het nut van implementatie-intenties wordt nog in twijfel getrokken omdat er ook onderzoeken zijn die andere resultaten hebben opgeleverd.

Bevordering van de gezondheid en verandering van gezondheidsgedrag

Hoewel met veel theorieën over verandering van gezondheidsgedrag niet kan worden verklaard op welke wijze opvattingen, attitudes of verwachtingen ten aanzien van gezondheid kunnen worden veranderd, zijn er één of twee duidelijke uitzonderingen:

1) M.b.t. het concept zelfredzaamheid

2) M.b.t. gefaseerde modellen en veranderingsprocessen (bv. Transtheoretisch model)

Bandura heeft een aantal richtlijnen verstrekt waarin wordt gespecificeerd op welke wijze individueel geloof in zelfredzaamheid kan worden bevorderd door ‘het sturen van kennis’. Hierbij wordt het gewenste gedrag geoefend en wordt daar feedback op gegeven.

Het transtheoretische model (TTM), dat meestal bekendstaat als het model van de veranderingsfasen, werd door Prochaska en Di Clemente ontwikkeld. Hierbij zijn mensen zich eerst niet bewust van of niet bezig met hun gedrag of met een behoefte te verandering (precontemplatie). Daarna beginnen ze om een of andere reden de noodzaak tot verandering te overwegen (contemplatie); sommigen bereiden zich daarna voor op verandering en sommigen ondernemen vervolgens actie. Interventies die zijn gericht op het bevorderen van gezond gedrag waarbij dit model werd overgenomen, hadden veel succes.

Omgaan met en aanpassing aan chronische aandoeningen

Coping wordt als centraal beschouwd, zowel bij onderzoek dat uitgaat van de theorie van Lazarus over coping met stress, waarbij de nadruk ligt op beoordeling, als bij onderzoek waarbij wordt uitgegaan van de zelfregulatietheorie van Leventhal, waarbij het accent ligt op perceptie. Bij tientallen onderzoeken is gewezen op een verband tussen individuele cognities of emoties, coping en prognoses. Toch zijn er niet echt interventies die gericht zijn op copingsvaardigheden. De Ridder en Schreurs zetten drie redenen uiteen waarom er een ogenschijnlijk gebrek is aan interventies die op coping zijn gebaseerd:

1) De evidence base is sterk afhankelijk van academisch georiënteerde onderzoeken die mogelijk niet gemakkelijk naar de praktijk kunnen worden vertaald.

2) Veel onderzoeken richten zich op gezonde populaties i.p.v. op probleempopulaties, waardoor de resultaten niet generaliseerbaar zijn.

3) Veel hulpverleners zijn behavioristisch i.p.v. cognitief georiënteerd (coping modellen zijn sterk cognitief van aard).

Veel interventies zijn indirect op coping gericht doordat ze zich richten op de cognities en/of de emoties die bepalend zijn voor de copingsreactie.

Individuele interventie of groepsinterventie

Interventies en richtlijnen zijn meestal op een ‘groepsscenario’ gebaseerd, terwijl psychologen meestal benadrukken dat het noodzakelijk is het individu, met zijn eigen unieke verzameling kenmerken en omstandigheden, te behandelen.