Omgevingsinvloeden op gezondheidsgedrag

De omgeving kan zowel direct aan het risico voor ziekte bijdragen (hoofdstuk2), als indirect (door een invloed op de uitvoerbaarheid van het gedrag waardoor de gezondheid wordt bevorderd of in gevaar wordt gebracht).

Een omgeving die gezond gedrag stimuleert dient:

- cues tot gezond handelen te bieden of cues tot ongezond gedrag te verwijderen

- gezond gedrag mogelijk te maken door de kosten en barrières te minimaliseren die hiermee gepaard gaan

- de nadelen te verhogen van het gedrag dat schadelijk is voor de gezondheid

Cues tot handelen

Een groot deel van ons gedrag is routine, gebaseerd op gewoonte. Daardoor denken we zelden na over verandering. Een strategie om verandering te bevorderen kan daarom eenvoudigweg bestaan uit het onderbreken van de volgorde van gewoontegedragingen, waardoor het mogelijk wordt of men zelfs wordt gedwongen om over nieuwe gedragingen na te denken.

Cues tot handelen, dingen die ons eraan herinneren dat we ons gezond moeten gedragen of ons ongezonde gedrag moeten veranderen, kunnen mensen ook herinneren aan de noodzaak hun gedrag te veranderen.

Cues uit de omgeving kunnen niet alleen werken als een stimulans voor gezond gedrag, maar ook als een aanzet om zich ongezond te gedragen. Bijv. bij een campagne tegen marihuanagebruik: het maakte jongeren nieuwsgierig en zette hen aan tot experimenteren i.p.v. dat ze zich er afzijdig van zouden houden. Daarom zijn er tegenwoordig ook wetten die reclame in de media voor tabak en alcohol proberen te beperken.

De kosten van gezond gedrag minimaliseren

Onze leefomgeving kan een positieve of negatieve invloed hebben op de mate waarin we gezondheidsgedrag vertonen. Voorbeelden: slechte straatverlichting, drukke straten en een hoge mate van vervuiling kunnen sommige bewoners van binnensteden ervan weerhouden om sporten zoals hardlopen of fietsen te beoefenen.

De kosten van ongezond gedrag verhogen

Wanneer ongezond gedrag op één of andere wijze moeilijker wordt gemaakt (vaak door prijsverhogingen), kan dit als barrière voor ongezond gedrag werken en gezond gedrag bevorderen. Economische maatregelen met betrekking tot de volksgezondheid zijn vooral beperkt tot accijnzen op tabak en alcohol. Een verhoging van de tabaksaccijns is mogelijk ook de effectiefste maatregel om het roken van sigaretten te verminderen, met een geschatte afname van de consumptie van 4% voor elke 10% prijsstijging.

Jonge mensen worden drie keer zo sterk door prijsstijgingen beïnvloed dan oudere volwassenen. Deze resultaten moeten wel afgewogen worden tegen pogingen om deze kosten te omzeilen.

Doordat na de eeuwwisseling roken in werkplekken, openbare gelegenheden, het publieke vervoer en de horeca verboden werd, werd tevens een kanteling in sociale cues zichtbaar voor iedereen: rokers werden een uitzondering in plaats van de norm.

Programma’s voor gezondheidsbevordering

In de volgende paragrafen wordt gekeken hoe de bovengenoemde benaderingen voor gedragsverandering en enkele andere benaderingen worden toegepast die op hele populaties en op meer specifieke doelgroepen zijn gericht.

Aandoeningen van de kransvaten aanpakken

Enkele van de vroegste programma’s voor gezondheidsbevordering die op de volwassen populatie van hele steden zijn gericht, hadden als doel de prevalentie van belangrijke risicofactoren voor aandoeningen van de kransvaten te verminderen. Bij de eerste hiervan, het zogenoemde Stanford-three-towns-project, kregen drie steden in Californië interventies op drie niveaus. De eerste stad kreeg geen interventie. De tweede kreeg een mediacampagne van een jaar die zich richtte op gedrag dat verband houdt met aandoeningen van de kransvaten (volgens de opstelling van het gefaseerde veranderingsmodel, hoofdstuk 6). In de derde stad kreeg een groep individuen met hun partners individuele voorlichting over verandering van risicogedrag en werd hun gevraagd deze kennis via het sociale netwerk te verspreiden. Aan het eind van het jaar bleek dat de gemiddelde risicoscores onder de algehele bevolking in de controlestad feitelijk was gestegen, terwijl deze significant afnamen onder bevolking als geheel die alleen de mediacampagne ontving en in nog sterkere mate onder de mensen die de gecombineerde interventie ontvingen.

Later zijn er nog meer van zulke vergelijkende onderzoeken geweest, maar daaruit bleek niet echt dat de interventies succes hadden.

De meerderheid van de gezondheidsbevordering van de populatie met betrekking tot aandoeningen van de kransvaten wordt tegenwoordig waarschijnlijk geleverd door de massamedia als deel van de algehele nieuwsvoorziening, via programma’s en discussies over gezonde voeding. Daarom wordt het steeds moeilijker voor een programma voor gezondheidsbevordering om nog iets aan deze informatie toe te voegen en daarmee het risico op aandoeningen van de kransvaten significant te verkleinen.

Het risico op hiv-infectie verminderen

In vergelijking met interventies die gericht zijn op aandoeningen van de kransvaten lijken de interventies die gericht zijn op seksueel gedrag met betrekking tot hiv en aids iets meer succes te hebben gehad. Er was een (tijdelijke) significante toename van het condoomgebruik met de vaste of incidentele partners, er was een significante toename van het percentage mensen dat condooms bij zich had, zowel onder degenen op wie de interventie was gericht als onder leden van de algehele bevolking.

Deze positieve resultaten worden vaak bereikt via een benadering die peer-voorlichting (voorlichting door groepsgenoten) wordt genoemd. Hierbij worden opinieleiders en andere mensen uit specifieke groepen betrokken bij projecten. Er wordt gebruik gemaakt van de theorie van sociaal leren, omdat deze mensen een bijzonder sterk rolmodel voor verandering zijn en vernieuwingen op effectieve wijze binnen specifieke groepen kunnen verspreiden.

Een verklaring van het verschil in effecten van interventies m.b.t. aandoeningen van kransvaten en hiv kan het natuurlijke beloop van de ziekten zijn. Aandoeningen van de kransvaten ontstaan in de loop van de tijd en er is geen opvallende toename van het risico als gevolg van bepaald gedrag. Het is daarom relatief makkelijk om het risico te bagatelliseren en gedragsverandering uit te stellen. De risico’s die gepaard gaan met onveilige seks zijn wel heel opvallend, waardoor de noodzaak tot verandering veel duidelijker is.

Voor ontwikkelingslanden is het MARCH ontwikkeld (modeling and reinforcement to combat HIV). Dit interventiemodel heeft twee belangrijke onderdelen:

1. gebruik van de media
2. plaatselijke invloeden van verandering

Bij het programma werd gebruik gemaakt van de media en van rolmodellen bij ‘amusement met voorlichting’ (infotainment).

Onderzoeksthema

Bij een aantal Amerikaanse onderzoeken is ontdekt dat het bewustzijn over riskant seksueel gedrag werd verhoogd door middel van interventies die door groepsgenoten werkend geleid; hierdoor daalde de prevalentie van het risicogedrag. Bij dit onderzoek werd geprobeerd deze benadering ook in Schotland toe te passen. Het doel van het onderzoek was te ontdekken of deze benadering effectief zou zijn in een andere cultuur dan in de VS. Ook werd geprobeerd om het aantal bezoeken aan klinieken voor geslachtsziekten te verhogen. Bij het onderzoek werden in vijf ‘homocafés’ in Glasgow de attitudes, het risicogedrag en het bezoek aan klinieken voor geslachtsziekten vergeleken van mensen die waren blootgesteld aan een door groepsgenoten geleide campagne en van mensen die hier niet aan waren blootgesteld.

Resultaten: degenen die meer dan eens met een voorlichter hadden gesproken, hadden vaker een hepatitus-B-vaccinatie of een test op antistoffen tegen hiv gehad, ook hadden ze minder onveilige seks en hadden ze vaker een kliniek voor geslachtsziekten bezocht. Maar ze meldden ook vaker dat ze meer SOA’s hadden gehad dan degenen die niet zeker waren of ze met een voorlichter hadden gesproken.

Discussie: het lijkt dat de interventie redelijk effectief was om bepaalde gedragingen te stimuleren waardoor de seksuele gezondheid werd beschermd. Maar de interventie had geen invloed op de frequentie waarom ze onbeschermde seks hadden. Het belangrijkste probleem bij het teweegbrengen van verandering lijkt te bestaan uit direct contact met een voorlichter uit dezelfde groep. Deze resultaten zijn moeilijk te interpreteren. Veranderden mensen die meer contact hadden hun gedrag omdat zij meer contact hadden of hadden zij meer contact omdat ze geïnteresseerder waren en een sterkere bereidheid hadden om verandering te overwegen?

Gezondheidsbevordering op het werk

In Amerika zijn veel programma’s voor gezondheidsbevordering op het werk ontwikkeld (dit maakt de gezondheidsverzekering van werknemers goedkoper). Deze programma’s richtten zich op voeding, lichaamsbeweging, roken en stress. Technieken waren:

- screenen op risicofactoren voor ziekte

- gezondheidsvoorlichting bieden

- gezonde keuzes bieden, zoals gezond voedsel in kantines

- economische premies bieden voor verandering van risicogedrag

- sociale ondersteuning beïnvloeden om een verandering van individueel risicogedrag te faciliteren

- rookvrije ruimten instellen in de werkomgeving

In andere landen werden ook programma’s in bedrijven uitgevoerd, maar hier waren maar weinig resultaten die op een duurzame gedragsverandering wezen.

De werkomgeving biedt verschillende mogelijkheden om gezondheidsvoorlichting en een gezonde voedselkeuze te bieden. Hier bestaat de gelegenheid het gedrag in sterkere mate te beïnvloeden dan elders.

Het werk kan een sterke sociale ondersteuning bieden voor mensen die een gedragsverandering willen aanbrengen.

De invloed van het ontmoedigingsbeleid van roken is complex. Een ontmodeigingsbeleid vermindert de mate van het passief roken onder niet-rokers. Ook kan het ongemak dat ontstaat doordat rokers buiten moeten roken voor veel rokers ontmoedigend werken. Dit laatste is mogelijk van invloed op de intensiteit van het rookgedrag.

Interventies op school

Een tweede gesloten gemeenschap is die van schoolleerlingen. Een gezondheidsbevorderende school kan het programma dat door de WHO is ontwikkeld gebruiken:

- gezondheidsbeleid: het ontwikkelen van beleid voor gedrag op school

- het opzetten van een lichamelijk en sociaal veilige, gezonde omgeving

- het onderwijzen van gezondheidsgerelateerde vaardigheden

- het bieden van adequate medische diensten binnen de school

- het bieden van gezond voedsel

- programma’s voor gezondheidsbevordering op school voor personeel

- counseling of psychologieprogramma op school

- een programma voor lichamelijke opvoeding

Kortom: het aanleren van de juiste vaardigheden en het bieden van een omgeving waarin het toepassen van deze vaardigheden wordt ondersteund. Het heeft eigenlijk alleen succes wanneer alle punten samen worden uitgevoerd.

Buitenschoolse activiteiten

Een alternatief voor schoolprogramma’s wordt gevormd door het programma Smokebusters. Met opzet gaat deze interventie niet van de scholen uit, maar is erop gericht jonge mensen ervan te weerhouden te gaan roken. Aan het programma doet een reeks clubs in heel Europa mee; hier worden de positieve aspecten van niet roken benadruk in plaats van de negatieve aspecten van roken.

Voorlichting door leeftijdsgenoten

Een laatste benadering voor gezondheidsvoorlichting op scholen bestaat uit een proces dat peervoorlichting (voorlichting door groepsgenoten) wordt genoemd. Hierbij worden meestal invloedrijke leerlingen in een school getraind in bepaalde gezondheidsaspecten zoals roken, alcoholconsumptie of hiv-voorlichting en worden ze aangemoedigd hun leeftijdsgenoten over deze onderwerpen voor te lichten, hopelijk op zo’n manier dat gezond gedrag wordt bevorderd.

Gedacht wordt dat de sterke punten van programma’s met peervoorlichting het gevolg zijn van het feit dat groepsgenoten een geloofwaardiger informatiebron vormen dan bij standaard voorlichtingsprogramma’s door docenten het geval is. Maar het is ook mogelijk dat als gevolg van peervoorlichting negatieve attitudes worden bevorderd. Dit staat bekend als deviancy training.