Item gefilterd op datum: december 2012

Alleen informatie geven over gezondheidsrisico’s is niet meer voldoende om gedragsveranderingen teweeg te brengen. De meeste interventies bestaan uit individuele therapie, gericht op mensen die relatief gemotiveerd zijn om hun gedrag te veranderen. Dit is niet altijd zo, dus daarom zijn er interventies ontwikkelt waarbij ze rekening houden met verschillende mate van motivatie om verandering te overwegen. Prochaska en Di Clemente kwamen met het model van veranderingsfasen. Aangenomen wordt dat deze worden doorlopen door mensen die een verandering overwegen:

1) Precontemplatie: ze overwegen geen verandering.

2) Contemplatie: ze overwegen verandering, maar er verder nog niet over nagedacht.

3) Voorbereiding: ze plannen hoe de verandering te bewerkstelligen.

4) Verandering: ze zijn actief bezig met verandering.

5) Onderhoud of terugval: ze houden de verandering vol of ze vallen terug.

Heckhausen ontwikkelde ook een veranderingsmodel en identificeerde 4 fasen van verandering:

1) Prebeslissingsfase: gedachten over de wenselijkheid en haalbaarheid van de verandering.

2) Beslissingsfase: overwegen van plannen over de wijze waarop het zal worden uitgevoerd.

3) Veranderingsfase: gedachten over de wijze waarop de initiële verandering kan worden geïnitieerd en in stand gehouden overheersen.

4) Evaluatiefase: overweging in hoeverre de bereikte resultaten overeenkomen met de aanvankelijke doelstellingen.

Voor mensen die zich in de precontemplatie of contemplatie bevinden heeft het weinig zin om te proberen te laten zien hoe ze verandering kunnen bewerkstelligen. In de plannings- of actiefase zijn ze mogelijker gemotiveerder om zich te gaan verdiepen.

Motiveringsgesprek

Het doel van een motiveringsgesprek is een versterking van de motivatie om een verandering te overwegen en niet om te laten zien op welke wijze deze verandering tot stand zou moeten worden gebracht. Mensen die met de noodzaak tot verandering worden geconfronteerd hebben vermoedelijk zowel positieve als negatie overtuigingen en attitudes over de verandering. De betrokkene wordt in een toestand van cognitieve dissonantie gebracht. Dat is een toestand waarin tegenstrijdige of inconsistente cognities een toestand van spanning of ongemak teweegbrengen. Die toestand kan worden opgeheven door één groep opvattingen te verwerpen ten gunste van de andere. Dit kan een gedragverandering bevorderen. Belangrijke elementen en strategieën bij zo’n gesprek zijn onder meer:

• Het uiten van empathie door het toepassen van reflectief luisteren.
• Het vermijden van meningsverschillen door aan te nemen dat de betrokkene verantwoordelijk is voor de beslissing om te veranderen.
• Meegaan met weerstand i.p.v. de betrokkene hiermee te confronteren of tegen in gaan.
• Zelfredzaamheid en optimisme voor verandering ondersteunen.

Een motiveringsgesprek is acceptabeler en minder stressvol dan de confronterende benadering, zowel voor de therapeut als voor patiënten.

Informatieverstrekking

Bij een programma dat op informatieverstrekking is gebaseerd wordt er vaak van uitgegaan dat mensen de noodzakelijke veranderingen zullen aanbrengen als ze is verteld dat het noodzakelijk is dat ze veranderen en als ze worden geïnformeerd over de aard van de veranderingen die ze moeten aanbrengen. Het effect van alle informatie over wat te veranderen, kan aanzienlijk worden verbeterd door de patiënt te informeren over de wijze waarop dit kan worden veranderd.

Benaderingen via probleemoplossing

Probleemgerichte interventies kunnen het best worden toegepast op mensen die bereid zijn een gedragsverandering te overwegen en die hulp nodig hebben om te bedenken hoe ze dat moeten doen. De duidelijkst beschreven benadering voor probleemgerichte therapie werd ontwikkeld door Egan. Er wordt benadrukt dat een juiste analyse van het probleem waarmee de betrokkene te maken heeft een cruciaal element van het counselingproces vormt. Pas nadat de analyse is uitgevoerd, kan een geschikte oplossing voor het probleem worden bedacht. Het proces heeft drie fasen:

1) Probleemverkenning en -verheldering
à betrokkene helpen de problemen te identificeren. De informatie die nodig is om te bedenken met welk soort problemen iemand mogelijk te maken krijgt, kan worden verkregen door:
- directe vragen (open)
- prompting (op gang helpen: vertel eens…)
- empathische feedback (reflecteren van inzicht in de situatie en van de gevoelens)

2) Formulering van een doel
à eerst moet je de patiënt helpen te besluiten welk doel hij wil bereiken en dit doel in specifieke termen te formuleren. Als het te moeilijk lijkt het uiteindelijke doel in één stap te realiseren, moet de patiënt ertoe worden aangezet over subdoelen na te denken (succes op korte termijn -> motivatie tot verdere verandering meer verhoogd). Bij stellen aan doelen moet aandacht worden besteed aan de vermogens van de betrokkene, aan de sociale omstandigheden en aan de omgeving.

3) Facilitatie van handeling
à overdenken van de wijze waarop de gewenste veranderingen dienen te worden verwezenlijkt. Een nuttige strategie is brainstormen.

Het is belangrijk dat deze in fasen in de juiste volgorde en grondig worden doorlopen. De tijd die daarvoor nodig is kan bij iedereen verschillen.

De probleemgerichte therapie is veel effectiever dan alleen voorlichting omtrent risicofactoren.

Blz. 159 en 160 even doorlezen -> voorbeeld: stoppen met roken als vorm van probleemoplossing.

Er zijn verschillende typen screeningsprogramma’s, dit zijn onder meer:

• Genetische risico op ziekte
• Vroege detectie van ziekte of voorstadium ervan
• Gedragsmatig risico op ziekte

Deze worden hieronder verder uitgelegd.

Erfelijkheidsonderzoek

Er zijn genen geïdentificeerd die met een aantal ernstige ziekten in verband worden gebracht. Hier wordt verder ingegaan op genmutaties waardoor het risico op borstkanker en eierstokkanker wordt verhoogd. Dit zijn de genen BRCA1 en BRCA2. Dit is wel zeldzaam, want slechts 4 tot 5 procent van de gevallen van borstkanker is het gevolg van deze mutatie. Mensen worden opgespoord door vragenlijsten met familiegegevens in te vullen. Daardoor verkrijgen medische genetici gedetailleerde informatie en kennen ze een risiconiveau aan iedereen toe.

Mensen krijgen last van langdurige bezorgdheid/angst over de gezondheid zodra ze bewust worden gemaakt over het feit dat zen een potentieel risico op kanker lopen. Ondanks deze nadruk op negatieve emoties in reactie op risicobeoordeling, hebben de meeste mensen emotioneel baat bij het testproces.

Ziektedetectie – het voorbeeld van mammografie

Tumoren bij borstkanker kunnen in een vroeg stadium m.b.v. mammografie worden opgespoord. Vrouwen van 50 jaar en ouder worden regelmatig gescreend. Bij jonge vrouwen heeft dit minder nut, vanwege een lagere frequentie van tumoren en doordat de grotere dichtheid van het weefsel van de borsten de detectie bemoeilijkt. Na een eerste mammografie kan men worden opgeroepen voor een 2^e mammografie of een echografie. Hiermee wordt een nauwkeurigere beeld verkregen, wanneer de resultaten van het mammogram onduidelijk zijn. Als er een knobbeltje wordt gevonden, kunnen vrouwen een kleine operatie ondergaan: een fijnenaaldaspiratie of een biopsie om te onderzoeken of het knobbeltje goed- of kwaadaardig is. Goedaardig = vals-positief resultaat; kwaadaardig = juist-positief resultaat.

Dit proces gaat gepaald met stress. Veel vrouwen met een vals-positieve uitslag hadden een jaar na de beoordeling een hoger angstniveau. Het angstniveau daalde wel weer, maar een maand voor het volgende standaardonderzoek steef dit weer. Door deze angst namen veel vrouwen niet deel aan het onderzoek. Er is een interventie ontworpen voor vrouwen die een vals-positieve uitslag hadden. Er werden individuele gesprekken gevoerd waarin ze werden aangemoedigd hun zorgen te uiten, relevante informatie kregen en werden geholpen oplossingen te bedenken voor eventuele problemen. Bij deze mensen was het psychologisch en lichamelijk functioneren beter dan mensen die dit niet hadden.

Verandering van risicogedrag

Counseling of complexere interventies vormen een nuttige uitbreiding van screeningsprogramma’s. Uit een eenmalige sessie kun je niet gelijk concluderen of de interventie echt effect heeft gehad. Daarom volgen vaak vervolgsessies, zodat ze daadwerkelijk een gedragsverandering kunnen bewerkstelligen.

-> Misschien handig om deze paragraaf een keer door te lezen. Er staan voorbeelden van interventies in die uitgebreid worden beschreven.

Rond 1970 richtten de meeste gezondheidsprogramma’s zich op gedrag waarvan bekend was dat het riskant was voor de gezondheid. Tot op de dag van vandaag is de kern van de meest programma’s roken of een zittend leven leiden. Uitzondering op deze generalisatie is de toenemende nadruk op het van veilig vrijen, gezien het risico op hiv -> aids. Daarnaast zijn programma’s ontwikkelt die zijn opgezet voor het identificeren van mensen die dragen zijn van genen die leiden tot een verhoogd risico op borst-, eierstok- of darmkanker.

Bij gefaseerde modellen wordt gedacht dat individuen zich in een ‘discreet geordende fase’ bevinden, waarbij in elke volgende fase sprake is van een sterkere neiging om het resultaat te wijzigen dan in de fase daarvoor.

Een gefaseerde theorie heeft vier eigenschappen (volgens Weinstein):

1. een classificatiesysteem om de fasen te definiëren
2. rangschikken van de fasen
3. er zijn veelvoorkomende barrières voor verandering waar mensen in dezelfde fase mee te maken krijgen
4. verschillende barrières voor verandering in verschillende fasen (wanneer de factoren die leiden tot een overgang naar de volgende fase gelijk zouden zijn, ongeacht de fase, zou in elke fase dezelfde interventie kunnen worden toegepast en zouden de fasen overbodig zijn. Er zijn veel aanwijzingen dat de barrières in verschillende fasen verschillend zijn.)

Het transtheoretische model (TTM)

Het TTM berust op 2 algemene aannamen: dat mensen veranderingsfasen doormaken en dat bij elke fase verschillende processen een rol spelen.

De veranderingsfasen die in het TTM zijn verondersteld, zijn fasen van motivationele bereidheid:

precontemplatie: iemand heeft niet de intentie iets te veranderen. Het probleem wordt ontkend, er is weinig geloof in zelfredzaamheid.

contemplatie: iemand is zich ervan bewust die ie iets moet veranderen. De kans neemt toe dat er op zoek gegaan wordt naar informatie.

voorbereiding: iemand is klaar voor verandering en stelt doelen. Deze fase bestaat onder meer uit gedachten en handelingen en mensen maken specifieke plannen voor verandering.

handelen: waarneembare gedragsverandering. Realistische doelen zijn noodzakelijk, anders wordt de handeling niet volgehouden. Sociale ondersteuning is belangrijk.

in stand houden: houdt de verandering in stand

beëindiging: wanneer de gedragsverandering zo lang is volgehouden dat de betrokkene geen verleiding voelt om terug te vallen en mensen zodanig in hun zelfredzaamheid geloven dat ze mensen dat ze de verandering in stand kunnen houden.

- terugvallen (is mogelijk, tijdens elke fase, waarbij wordt teruggekeerd naar de vorige fase)

De overgang van de ene fase naar een andere verloopt meestal niet soepel. Meestal wordt gedacht dat de eerste 2 fasen door intentie of motivatie worden bepaald: tijdens de voorbereidingsfase zijn intentionele en gedragsmatige criteria gecombineerd, terwijl de fasen van handelen en in stand houden volledig gedragsmatig zijn.

De perceptie van barrières en voordelen is tijdens de verschillende fasen anders. Beslissingsevenwicht: hierbij worden de nadelen van een bepaalde gedraging afgewogen tegen de voordelen van dat gedrag.

Verschillende interventies die tot doel hebben het sporten te bevorderen onder mensen van middelbare leeftijd zijn op het TTM gebaseerd. Zelfredzaamheid hierbij is erg belangrijk.

Verschillende onderzoekers vragen zich af of het TTM een bruikbare voorspellende factor voor verandering is.

Beperkingen van het TTM:

Er is weinig empirisch bewijs of er wel verschil is tussen de contemplatie fase en de voorbereidingsfase.

Gedrag in het verleden vormt een sterke voorspellende factor voor pogingen tot toekomstige gedragsveranderingen. Hierdoor kunnen vraagtekens gezet worden bij het nu van fasen, waarbij wordt aangenomen dat bereidheid of intentie tot verandering de belangrijkste factor is.

Er wordt bij dit model te weinig rekening gehouden met de sociale aspecten van veel gezondheidsgedrag, zoals alcoholconsumptie.

Het model van het precaution adoption process model (PAPM, initiëren van voorzorgsmaatregelen)

Dit model wordt niet zo vaak toegepast. Volgens het PAPM doorlopen mensen de fasen in een bepaalde volgorde, maar evenals bij het TTM is er geen tijdslimiet waarbinnen de handelingsfase wordt bereikt. Het belangrijkste verschil tussen die model en het TTM is dat bij het PAPM meer aandacht wordt besteed aan de mensen die zich in de prehandelingsfasen bevinden.

Verschillende fasen:

1. iemand is zich feitelijk ‘niet bewust’ van het gezondheidsrisico van bepaalde gedragingen; er is geen kennis en daarom geen bewustzijn van een risico.
2. iemand in deze fase is zich bewust geworden van de risico’s die een bepaald gedrag met zich meebrengt, maar gelooft dat de mate waarin hij dit gedrag vertoont onvoldoende is om een bedreiging voor de eigen gezondheid te vormen. Onrealistisch optimisme.
3. een overwegingfase, verwant aan precontemplatie. Individuen zijn bezig te besluiten consequenties aan hun overwegingen te verbinden.
4. een ontkenningsfase, hierin wordt erkend dat sommige mensen actief besluiten ‘niet te handelen’.
5. een fase van ‘beslissen tot handelen’, vergelijkbaar met intentie/voorbereiding.
6. de handelingsfase, wanneer iemand datgene heeft geïnitieerd wat noodzakelijk is om het risico te verminderen.
7. tijdens deze fase gaan het om volhouden.

Onrealistisch optimisme: ook wel ‘bias voor optimisme’ genoemd, waarbij iemand denkt dat hij minder kans heeft dan vergelijkbare anderen om een ziekte te krijgen of een negatieve gebeurtenis mee te maken. Onrealistisch optimisme is waarschijnlijk verwant aan ‘gebrek aan voorstelbaarheid van gebeurtenissen’: we schatten de kans dat ons ernstige gebeurtenissen overkomen minder groot in dan positieve gebeurtenissen. Waarschijnlijk is dit een adaptieve eigenschap van onze linkerhersenhelft: al te veel pessimisme kan immers ook verlammend werken.

De health action process approach (HAPA, procesmodel voor gezondheidsactie)

Dit model vormt een poging de ‘kloof tussen intentie en gedrag’ te overbruggen, vooral door de nadruk te leggen op de rol van zelfredzaamheid en op actieplannen.

Het HAPA-model werd ontwikkeld voor toepassing op alle gedrag dat voor- of nadelen voor de gezondheid met zich meebrengt. Het is vooral invloedrijk omdat het suggereert dat het overnemen, de initiatie en het in stand houden van gezondheidsgedrag expliciet moet worden beschouwd als een proces dat ten minste bestaat uit een pre-intentionele motivatiefase en een postintentionele volitiefase.

- Motivatiefase. Volgens de HAPA zijn zelfredzaamheid en resultaatverwachtingen belangrijke voorspellende factoren voor doelintentie. In deze fase is het belangrijk dat iemand een succesvol resultaat visualiseert en vertrouwen heeft in het vermogen dit resultaat te verwezenlijken.

- Volitiefase. Zodra een intentie is geformuleerd, moet volgens de HAPA een proces van planning plaatsvinden om de intentie in handelen om te zetten. Hierbij is zelfredzaamheid tot het nemen van initiatief belangrijk, dat iemand gelooft dat hij in staat is het initiatief te nemen wanneer de geplande omstandigheden zich voordoen. Als dit is gelukt is zelfredzaamheid m.b.t. coping (instandhouding) belangrijk voor succes. Deze vorm van zelfredzaamheid beschrijft een geloof in het eigen vermogen om barrières te overwinnen en verleidingen te weerstaan en versterkt waarschijnlijk de veerkracht, de positieve coping en een groter uithoudingsvermogen.

Als je zelf een onderzoek gaat opzetten en 1 van de beschreven modellen wilt gebruiken, zou je de volgende punten in overweging moeten nemen:

- verschillende factoren kunnen van belang zijn in relatie tot bepaalde gedragingen maar niet tot andere.

- Het belang van bepaalde factoren kan afhankelijk zijn van de leeftijd.

- Cultuur en religie kunnen een significante invloed hebben op iemands opvattingen over gezondheid en ziektepreventie; daardoor worden de onderdelen van een model enorm divers en wordt het verrichten van betrouwbare en valide metingen bemoeilijkt.

Bij onderzoek is het altijd belangrijk de context van gedrag in gedachten te houden en deze sociale en culturele factoren in aanmerking te nemen.

Volgens het HBM is de kans dat iemand een bepaald gezondheidsgedrag zal vertonen afhankelijk van demografische factoren deze kunnen bijvoorbeeld sociale klasse, sekse, leeftijd en uiteenlopende opvattingen zijn. Deze factoren kunnen het gevolg zijn van een bepaalde interne of externe cue (aansporing) tot handelen.

Veronderstelde kwetsbaarheid

Vermeende ernst

Demografische variabelen Mogelijke voordelen Kans op

Mogelijke barrières gedrag

Cues voor handelen

Gezondheidsmotivatie

Veel mensen worden nauwelijks beïnvloed door voorlichting en al helemaal niet door publiekscampagnes. Kan komen door onrealistisch optimisme of met dissonantiereductie.

Het HBM is een overwegend cognitief model dat is ontleend aan theorieën over subjectief nut, dat wil zeggen dat individuen actieve en meestal rationele beslissing nemen en worden beïnvloed door het vermeende nu van bepaalde handelingen of bepaald gedrag.

De theory of reasoned action (TRA) en de theory of planned behaviour (TPB)

De TRA en TPB worden sociale cognitiemodellen genoemd. Bij deze modellen wordt aangenomen dat sociaal gedrag niet eenvoudigweg door individuele cognities of attitudes wordt bepaald, maar door individuele opvattingen over gedrag binnen een bepaalde sociale context en door sociale percepties en verwachtingen.

TRA: bij dit model wordt aangenomen dat individuen zich op doelgerichte wijze gedragen en dat de implicaties van hun handelingen (verwachte uitkomsten) op rationele wijze worden afgewogen voordat wordt besloten of het gedrag wordt overgenomen of niet. Gedacht wordt dat gedrag proximaal door intentie wordt bepaald; deze wordt op haar beurt beïnvloed door iemands attitude tegenover het objectgedrag en de perceptie van sociale druk met betrekking tot het gedrag (subjectieve norm).

Subjectieve norm: iemands opvattingen met betrekking tot de vraag of dierbaren (referenties) van mening zijn dat het individu een bepaalde handeling al dan niet zou moeten uitvoeren. Een index van sociale druk, meestal gewogen door de motivatie van het individu om zich naar de wensen van anderen te voegen.

Verschil TRA en HBM: bij het HBM wordt eenvoudigweg gesteld dat een combinatie van motivationele overtuigingen een grotere of kleinere kans op handelen voorspelt, zonder dat ooit een intentie is geformuleerd. Bij de TRA wordt intentie als de proximale determinant van gedrag beschouwd en deze vormt een afspiegeling van zowel de individuele motivatie zich op een bepaalde manier te gedragen als van de mate waarin het individu wil proberen dat gedrag uit te voeren.

Beperkingen van de TRA:

- het is aanvankelijk ontwikkeld voor toepassing op bewust (volitioneel: handelen of doen) gedrag (gedrag waarover de betrokken controle heeft) en als zodanig niet onderzocht of het individu ervan overtuigd is dat het in staat is het desbetreffende gedrag uit te voeren. Veel gedrag is echter niet volledig volitioneel en wordt door de emoties van het moment bepaald.

- Bij de TRA wordt geen rekening gehouden met de potentiele interactie tussen de voorspellende variabelen (attitudes en subjectieve normen) en de resultaten van intentie of gedrag.

TPB: TRA met daaraan toegevoegd het concept van vermeende controle over het gedrag.

Percieved behavioural control (PBC: vermeende controle over het gedrag) wordt gedefinieerd als het geloof van het individu dat het in bepaalde situaties controle heeft over het eigen gedrag, zelfs als dit individu met bepaalde barrières wordt geconfronteerd.

Sommigen vinden dat er andere factoren bestaan waarmee additionele variantie van intentie en van daaropvolgend gedrag kan worden verklaard:

- morele normen: een gedraging wordt niet alleen door subjectieve normen beïnvloed, maar ook door morele normen

- geanticipeerde spijt: het feitelijke gedrag wordt beïnvloed wanneer wordt verwacht dat een bepaalde beslissing door spijt zou worden gevolgd

- zelfidentiteit: de wijze waarop iemand zichzelf waarneemt en het etiket dat iemand zichzelf opplakt is mogelijk een veel sterkere invloed op de intenties en sterker dat het effect van de belangrijkste TPB-variabelen

- intentie tot implementatie: gedacht wordt dat het formuleren van een intentie deel uitmaakt van het omzetten van deze intentie tot een handeling, dat wil zeggen van het overbruggen van de kloof tussen intentie en gedrag

- aannamen over zelfredzaamheid zijn sterker gerelateerd aan gedrag dan aannamen over controle over het gedrag

Een van de redenen waarom mensen hun intenties mogelijk niet altijd in handelingen omzetten, is dat ze geen adequate plannen hebben gemaakt over de wijze en het tijdstip waarop en de plaats waar ze hun intentie zullen uitvoeren.

Het publiek maken van intenties en plannen leidt tot een grotere implementatiekans.

Doelintenties kunnen worden onderscheiden van intenties tot implementatie. Bijv.:

- doelintentie: ‘ik ben van plan op dieet te gaan’(motivationeel, deel van TPB)

- intentie tot implementatie: ‘ik ben van plan maandag na het feestweekend op dieet te gaan’ (planning, geen deel van TPB).

Goede implementatie-intenties maken dat mensen zich beter aan hun voornemens houden. Intenties bereiken hun effect door de handeling automatischer te maken, door een specifieke handelwijze te binden aan een externe omstandigheid.

Het opstellen van proximale (meer onmiddellijke) doelen leidt tot een betere verwezenlijking van het einddoel dat het opstellen van distale (lange termijn) doelen.

Bij het doen van onderzoek moet er altijd rekening mee gehouden worden dat de manier van vragen en de volgorde van vragen van invloed kunnen zijn op de resultaten. Ook kunnen methoden voor het meten van opvattingen of gedrag werken als onbedoelde cognitieve interventie.

Het risico op een slechte gezondheid op populatieniveau kan alleen gereduceerd worden door gezonden gewoonten aan te nemen; maar dit is geen garantie dat we een lang, gezond leven zullen leiden. We moeten in gedachten houden dat gedrag niet de enige factor is die ziekte veroorzaakt.

Gedragsverandering

Oude theorieën over de vraag waarom we ons gedrag veranderen, waren op de volgende simplistische aanname gebaseerd:

Informatie -> attitudeverandering -> gedragsverandering

Dit is een naieve aanname.

Uit onderzoek blijkt dat een voorlichting effectiever is als je mensen eerst een compliment geeft.

Het inzicht in gezondheidsgedrag is onvolledig als gevolg van de complexiteit en het grote aantal variabelen dat van invloed is op het menselijk gedrag.

Invloeden op gezondheidsgedrag zijn onder andere onder te verdelen in:

- distaal: verder weg gelegen. Bijvoorbeeld sociaaleconomische status, etniciteit, geslacht en persoonlijkheidskenmerken. Ze zijn vaak moeilijk te veranderen en worden daarom statische factoren genoemd.

- proximaal: dichtbij. Bijvoorbeeld specifieke opvattingen en attitudes over gedragingen die de gezondheid in gevaar brengen of bevorderen. Zijn makkelijker te veranderen en worden daarom dynamisch genoemd.

Proximale invloeden kunnen de effecten van de distale invloeden mediëren. Een mediatorvariabele is een variabele die als het ware tussen twee andere variabelen in staat. Er is bijvoorbeeld een verband tussen a en c, maar dit verband kan (deels) worden verklaard doordat a invloed heeft op b, en b weer invloed op c. we zeggen dan dat b medieert tussen a en c. door individuele opvattingen kunnen bijvoorbeeld de effecten van de sekse op het gedrag worden gemedieerd; gesteld wordt dus dat sekse-effecten indirect zijn en niet direct. Opvattingen zijn dus mediatorvariabelen. Een moderator variabele daarentegen is een variabele die het verband tussen twee andere variabelen direct beïnvloedt; een persoonlijkheidskenmerk als gebrek aan angst bevordert risicogedrag, bijvoorbeeld.

Veel aandacht is er voor gedragspatronen van de jeugd, omdat tijdens deze periode invloeden op besluitvormingsprocessen, attitudes en gedrag veranderen.

Persoonlijkheidskenmerken

Persoonlijkheidskenmerken zijn karakteristieke gevoelens, denkwijzen en gedragingen die de ene mens van de ander onderscheidt. Persoonlijkheidskenmerken kunnen als mediator of als moderator optreden.

Driefactorenmodel van Eysenck (3 bipolaire dimensies):

1. extraversie – introversie
2. neuroticisme – emotionele stabiliteit
3. psychotisme (egocentrische, agressieve, antisociale aard) - zelfbeheersing

Big Five (Costa en McCrea): neuroticisme, extraversie, openstaan voor ervaringen, inschikkelijkheid, nauwgezetheid.

Uit een Duits onderzoek onder kinderen kwamen 3 ‘soorten’ kinderen: veerkrachtige kinderen (extravert, inschikkelijk en open voor ervaringen), overcontrollers (nauwgezetheid en neuroticisme) en ondercontrollers (psychoticisme).

Ondercontrollers vertonen vaak risicogedrag, wat vaak samen gaat met verwaarlozing, middelengebruik, schooluitval en psychische problemen. Heeft waarschijnlijk te maken met een onderactief stresssysteem. De regulatie van stress en daarmee de gevoeligheid voor emotionele impulsen, angst en impulsief gedrag vindt plaats in de HPA-as (hypothalamus-hypofyse-bijnierschors). Het resultaat van de activatie van de HPA-as is de afscheiding van het stresshormoon cortisol, dat ons lichaam en onze hersenen waarschuwt voor mogelijk gevaar en ons lichaam (via het autonome zenuwstelsel) klaarmaakt voor ‘vechten of vluchten’. Mensen met een onderactieve HPA-as zijn in de regel minder bang en nemen meer (gezondheids) risico’s. langdurige verhoogde niveaus van cortisol, zoals bij kindermishandeling of ernstige verwaarlozing kunnen op de lange termijn leiden tot deze lagere gevoeligheid van de HPA-as met ‘ondercollerachtige’ persoonlijkheidskenmerken.

Openstaan voor ervaringen is een voorspellende factor voor uiteenlopend voedingsgedrag, met inbegrip van gezonde bereidingswijze, geringe consumptie van vet vlees en inname van veel vezels. Deze mensen zijn bereid met nieuwe situaties te experimenteren.

Nauwgezetheid gaat meestal gepaard met positief gezondheidsgedrag. Neuroticisme gaat gepaard met negatief gezondheidsgedrag en een sterke mate van consumptie van gezondheidszorg. Neuroticisme kan gepaard gaan met pietluttigheid en neofobie (een hardnekkige en chronische angst voor alles dat nieuw is).

Locus of control: een persoonlijkheidskenmerk waarvan wordt aangenomen dat hiermee onderscheid kan worden gemaakt tussen mensen die de verantwoordelijkheid voor gebeurtenissen aan zichzelf toeschrijven (dat wil zeggen interne locus of control) of aan externe factoren (externe locus of control).

Health locus of control: de perceptie dat iemands gezondheid onder persoonlijke controle is; gereguleerd door gezaghebbende anderen, zoals medisch personeel; of onder de controle van externe factoren zoals noodlot of toeval. Deze dimensie worden pas relevant als iemand waarde hecht aan de eigen gezondheid.

Vermeende controle over het gedrag: iemands geloof in persoonlijke controle over een bepaalde, specifieke handeling of gedrag.

Sociale normen, familie en vrienden

Mensen leven van origine in groepsverband en zijn sociale wezens. Een flink gedeelte van onze hersenen (sociale brein) is gereserveerd voor de waarneming en regulatie van groepsgedrag.

Het sociale brein: het netwerk in de hersenen dat zich voornamelijk bezighoudt met het waarnemen en interpreteren van sociale interactie. Zo heeft ons brein bijvoorbeeld een speciaal waarschuwingssysteem voor ‘sociale uitsluiting’ en kan het feilloos van gezichten van andere mensen hun doelstellingen waarnemen.

Door het gedrag van mensen om ons heen ontstaat een subjectieve ‘sociale norm’ die een impliciete of (expliciete) goedkeuring van bepaald gedrag suggereert.

Met betrekking tot riskant gezondheidsgedrag zijn er vele bronnen van informatie waaraan iemand wordt blootgesteld. Uit onderzoek blijkt dat de geloofwaardigheid, de overeenkomst met degene zelf en zelfs de aantrekkelijkheid van de informatiebron van invloed zijn op de vraag of de attitude of het gedrag als gevolg van de informatie verandert.

Attitudes

Er wordt aangenomen dat attitudes uit drie gerelateerde onderdelen zijn opgebouwd:

- Cognitief: opvattingen over het object van de attitude: bijvoorbeeld het roken van sigaretten is een goede manier om stress te verlichten; sigaretten roken is een teken van zwakte.

- Emotioneel: gevoelens ten opzichte van het object van de attitude; bijvoorbeeld sigaretten roken is weerzinwekkend/ prettig.

- Gedragsmatig (of intentioneel): voorgenomen handeling ten opzichte van het object van de attitude; bijvoorbeeld: ik ga niet roken.

Deze drie onderdelen zijn niet altijd consistent met elkaar. Tegenstrijdige gedachten kunnen een ‘dissonantie’ teweegbrengen. Veel mensen zullen die proberen op te lossen door hun gedachten met elkaar in overeenstemming te brengen: dissonantiereductie. Cognitieve dissonantie is een psychologische term die de onaangename spanning aanduidt die ontstaat bij het kennis nemen van feiten of opvattingen die strijdig zijn met een eigen overtuiging of mening, of van het deelnemen aan gedrag dat strijdig is met iemands overtuiging. Het is de perceptie van onverenigbaarheid tussen twee ‘cognities’, waarbij een cognitie moet worden gezien als elk element van kennis, inclusief houding, emotie, geloof of gedrag. De theorie van cognitieve dissonantie stelt dat tegenstrijdige feiten als een drijvende kracht fungeren die de geest dwingen om nieuwe ideeën of gedachten te onderzoeken, of om de aanwezige overtuiging aan te passen, dus om de hoeveelheid dissonantie (tegenstrijdigheid) tussen cognities te verminderen.

Ambivalentie: de gelijktijdige aanwezigheid van positieve en negatieve beoordelingen van een attitude-object, die zowel cognitief als emotioneel kunnen zijn. Hierbij wordt iemands motivatie om te veranderen mogelijk ondermijnd doordat mensen met ambivalente attituden op zoek gaan naar informatie die hun ongezonde keuze kan ondersteunen.

Risicopercepties en onrealistisch optimisme

Mensen vertonen risicovol of ongezond gedrag, omdat ze denken dat ze zelf geen risico lopen, of omdat ze hun eigen risico niet nauwkeurig bepalen. Een belangrijke oorzaak hiervoor is waarschijnlijk dat mensen denken dat als een probleem zich in het verleden niet heeft voorgedaan dit zich in de toekomst ook wel niet zal voordoen. Mensen passen op zo’n manier sociale vergelijkingen toe dat zij er zelf het gunstigst bij afsteken. Er wordt meer nadruk gelegd op het negatieve gedrag van leeftijdsgenoten dan op het positieve gedrag van dezelfde leeftijdsgenoten.

Vier factoren gerelateerd aan onrealistisch optimisme:

1. een gebrek aan persoonlijke ervaring met het desbetreffende gedrag of probleem
2. de opvatting dat het probleem door individuele handelingen kan worden voorkomen
3. de opvatting dat het onwaarschijnlijk is dat het probleem zich in de toekomst zal voordoen als dit nog niet eerder is gebeurd
4. de opvatting dat het probleem zelden voorkomt

Doelstellingen en motivatie voor gedrag

Volgens de sociale cognitietheorie (Bandura) wordt gedrag gemotiveerd door resultaatverwachtingen en doelstellingen en gerelateerd hieraan is het proces van zelfregulatie. Door doelstellingen worden onze aandacht en onze inspanningen gericht, waarbij sterker gewaardeerde doelstellingen leiden tot sterkere en langdurigere inspanningen.

Resultaatverwachtingen: het resultaat dat wordt verwacht als gevolg van het gedrag, bijvoorbeeld fitter worden door te sporten.

Zelfregulatie: het proces waarmee individuen hun gedrag, hun gedachten en emoties registreren en bijsturen om een evenwicht of een gevoel van normaal functioneren te behouden.

Ongezond gedrag kan ook een copingfunctie hebben. Voor sommige individuen is de functie van roken, drinken of drugsgebruik misschien wel omgaan met stress.

Vijf functies die gerelateerd zijn aan gezondheidsgedrag: probleemoplossing, zich beter voelen, vermijding, rustpauze en preventie.

Zelfredzaamheid (self-efficacy)

Zelfredzaamheid: het geloof dat iemand in een gegeven reeks omstandigheden in staat is tot bepaald gedrag. Het eigen vermogen tot het organiseren en realiseren van de bronnen van handeling die nodig zijn om toekomstige situaties aan te sturen.

Omdat mensen denken dat resultaten afhankelijk zijn van de adequaatheid van hun handelingen en omdat ze deze resultaten belangrijk vinden, vertrouwen ze op aannamen over de doeltreffendheid wanneer ze een beslissing nemen over de te volgen handelwijze en over de tijdsperiode waarin ze deze handelwijze zullen volgen. Succes bij het verwezenlijken van een doel koppelt ook terug en bevordert het gevoel van zelfredzaamheid.

Prefontale cortex: het gedeelte van de voorste hersenen dat betrokken is bij impulsregulatie en inhibitie. Mensen die bijvoorbeeld als gevolg van kindermishandeling, een ziekte of roken/drinken tijdens de zwangerschap een beschadiging aan dit hersengedeelte hebben zijn minder goed in staat om hun impulsen te onderdrukken.

Mensen zijn inconsequent

Niet alleen verschillen individuen onderling met betrekking tot rechtvaardigingen of motiveringen voor gedrag, maar hun eigen motivaties veranderen ook vaak in de loop van de tijd. Inconsistenties kunnen waarschijnlijk worden verklaard, doordat is gebleken dat:

- de houding tegenover gezondheidsgedrag varieert binnen en tussen individuen

- binnen hetzelfde individu kan gezondheidsgedrag door verschillende verwachtingen worden gemotiveerd (roken – ontspannen, sporten – uiterlijk, alcohol – gezelligheid)

- mensen verschillen wat betreft hun doelstellingen en motivaties (afslanken: tiener – uiterlijk, oudere – om hartaanval te voorkomen)

- motiverende factoren kunnen in de loop van de tijd veranderen

- triggers en barrières voor gedrag worden door de context beïnvloed

Immunisatiegedrag = inenting.

Vaccinatie is de oudste vorm hiervan: iemand wordt immuun gemaakt door een kleine hoeveelheid van een antigeen (uniek eiwit dat te vinden is op het oppervlak van een ziekteverwekker) in het lichaam te brengen waardoor de vorming van antistoffen voor dat specifieke antigeen gestimuleerd wordt. De nadruk ligt op de preventie van kinderziekten.

Soms worden actieve en soms inactieve ziekteverwekkers gebruikt.

De kosten en baten van immunisatie

De publieke discussie over veiligheid van vaccinatie speelt een grote rol in het vertrouwen wat mensen in de vaccinatie hebben. Zorgen in de media breiden zich uit naar het publiek en naar ouders, waardoor het percentage kinderen dat tegen deze ziekten is geïmmuniseerd, significant is gedaald.

Doelstellingen van medische controles:

1. ontdekken van vroege, asymptomatische tekenen van ziekten, zodat deze kunnen worden behandeld.
2. identificeren van risicofactoren voor ziekte, zodat een gedragsverandering kan worden teweeggebracht.

Screening voor het detecteren van ziekten

Medische controles voor het detecteren van ziekten zijn gebaseerd op een biomedisch model. Volgens dit model kunnen, wanneer afwijkingen van de cel- of orgaanfunctie worden ontdekt, behandelingen worden geïmplementeerd voorafgaand aan het ontstaan of de verergering van symptomen van de ziekte. Eigenlijk is dit secundaire preventie, doordat een specifieke test wordt geboden aan mensen van wie is vastgesteld dat ze op grond van bijv. hun familiegeschiedenis of hun leeftijd een matig tot groot risico lopen op een bepaalde aandoening. Bekende voorbeelden: test op borstkanker en baarmoederhalskanker, prenatale tests en bepaling van botdichtheid.

Screening op risicofactoren

Het testen op risicofactoren bij personen die als gezond worden beschouwd is gebaseerd op het principe van vatbaarheid. Deze vorm van controles heeft als doel te identificeren hoeveel risico iemand heeft op een toekomstige ziekte, om advies en informatie te bieden of om nader onderzoek en behandeling te plannen. Voorbeelden zijn: tests op het risico op hart- en vaatziekten, oogonderzoeken om te testen op diabetes of staar, genetisch onderzoek of iemand drager is van bepaalde genen, prenataal genetisch onderzoek.

De kosten en baten van screening

Er komen steeds meer screeningsprogramma’s voor ’t opsporen van ziekten en risicofactoren. Toch is het nog altijd de vraag of de voordelen voor de betrokkenen die aan deze programma’s deelnemen even groot zijn als die voor de maatschappij als geheel. Ook is de vraag of het zal leiden tot gedragsverandering dat het individuele risico op ziekte zal verkleinen.

Op pagina 102 wordt een lijst weergegeven met criteria die van toepassing zijn op genetische onderzoeken. O.a. de aandoening moet ’n gezondheidsprobleem zijn, het moet vroeg te herkennen zijn, behandeling moet duidelijke voordelen opleveren, de test dient algemeen geaccepteerd te worden, de kosten moeten in verhouding staan tot de voordelen.

Gevoeligheid van een test: de kans dat een test correct positief of correct negatief is; een gevoelige test heeft bijv. een succespercentage van 95% bij het detecteren van een ziekte onder patiënten waarvan bekend is dat ze die ziekte hebben en een kans van 95% dat geen ziekte wordt gedetecteerd bij ziektevrije personen.

Specificiteit van een test: de kans dat een test weinig vals-positieve en weinig vals-negatieve resultaten zal opleveren; dat wil zeggen geen positief resultaat oplevert in een negatief geval en omgekeerd.

Bij een oproep voor een screening worden meestal geen negatieve gevolgen gemeld omdat dat een negatieve invloed op de deelname zou kunnen hebben door personen die er wel baat bij zouden kunnen hebben.

Op veel websites worden alleen de voordelen genoemd, waardoor de lezer geen volledige informatie krijgt om zijn keuze op te baseren.

Zelfonderzoek

Het is belangrijk dat interventies zich richten op de waarde die individuen aan ‘risicovol’ gedrag hechten.

Bij gezondheidscampagnes wordt geprobeerd zelfonderzoek te bevorderen (borsten, testes en huid).

Er wordt een samenvatting gegeven van een groot onderzoek in China, waarbij er twee groepen vrouwen werden geselecteerd. Bij de ene werd aangeleerd hoe ze een borstonderzoek moesten uitvoeren. De andere groep kreeg deze uitleg niet. Om zo te kijken of zelfonderzoek leidt tot minder sterfte als gevolg van borstkanker. Bij de eerste groep werden meer knobbeltjes ontdekt, maar veel daarvan waren goedaardig. Uiteindelijk bleek dat er geen verschil was in het aantal sterfgevallen als gevolg van borstkanker tussen de beide groepen. Het leidt niet tot minder sterfte door kanker, maar wel tot onnodige medische ingrepen.

Acceptatie van medische controles

Er is een toegenomen beschikbaarheid van screeningsprogramma’s voor veel ziekten en voor risicofactoren voor ziekte wat heeft geleid tot een grotere deelname. Toch blijft de acceptatie op een lager niveau dan optimaal wordt gevonden m.b.t. een vermindering van het aantal ziekten op maatschappelijk niveau.

Factoren gerelateerd aan gedrag wat betreft screening: laag opleidingsniveau, leeftijd (jongeren nemen minder vaak deel), gebrek aan kennis (over aandoening, over doel screening), angst (dat er iets slechts wordt ontdekt, voor pijn tijdens de procedure).

Regelmatige lichamelijke activiteit kan het risico op aandoeningen van de kransvaten (die gerelateerd zijn aan overgewicht) verkleinen. Dit geldt ook voor: diabetes type 2, hartziekten en bepaalde vormen van kanker.

‘Dik zijn’ betekent niet per definitie ‘ongezond zijn’.

Lichaamsbeweging biedt bescherming tegen het ontstaan van osteoporose (afname van de botdichtheid als gevolg van calciumverlies), wat anders het risico op fracturen verhoogt.

De psychologische voordelen van lichaamsbeweging

Lichaamsbeweging heeft effecten op de stemming, het gevoel van eigenwaarde en sociaal gedrag. Op het psychologisch welzijn. Dit wordt toegeschreven aan:

- door lichaamsbeweging geeft het lichaam natuurlijke opiaten af (zorgen voor een natuurlijke ‘kick’ en werken als pijnstiller)

- lichaamsbeweging zorgt voor stimulatie van de afgifte van nor- en adrenaline (dit zijn catecholaminen -> bioneuro ;)), die de stressreactie verminderen en de stemming verbeteren

- door spierontspanning nemen gevoelens van spanning af.

Te intensieve lichaamsbeweging veroorzaakt een negatieve stemming tijdens de beweging. Dit kan er toe leiden dat men het sporten niet volhoudt. Al werd er tijdens een onderzoek voor en na de inspanning wel een positieve stemming gemeten.

Matige regelmatige lichaamsbeweging lijkt het welzijn wel te bevorderen. Het zelfbeeld en het gevoel van eigenwaarde kunnen worden verhoogd doordat beweging gewichtsverlies en gewichtsbeheersing bevordert. Ook kan het positief werken doordat het even een ontsnapping van een stressvolle situatie is. Daarnaast kan het voordelen opleveren voor mensen die last hebben van cognitieve achteruitgang als gevolg van ouder worden of dementie.

De negatieve gevolgen van lichaamsbeweging

Bij mensen die regelmatig sporten of aan lichaamsbeweging doen en die daartoe ineens niet meer in de gelegenheid zijn kan de stemming achteruitgaan en prikkelbaarheid ontstaan.

Aanbevelingen voor lichaamsbeweging

Mannen doen meestal meer aan lichaamsbeweging dan vrouwen (jongens zijn vanaf jonge leeftijd actiever dan meisjes). En jongere vrouwen meer dan oudere vrouwen.

Er is bewijs dat de hoeveelheid lichaamsbeweging een voorspellende factor is voor de levensduur.

De mate van lichaamsbeweging kan bepaald worden door de cultuur.

Waarom sporten mensen?

Mensen die regelmatig sporten denken vaker dat lichaamsbeweging een positief resultaat heeft dan degenen die niet sporten, zien minder barrières voor lichaamsbeweging en menen dat zij zelf controle hebben over lichaamsbeweging (zie verder hoofdstuk 6).

Redenen om te sporten: gewenste lichamelijke fitheid, gewicht verliezen, gezondheidstoestand in stand houden of verbeteren, zelfbeeld en stemming verbeteren, middel voor stressreductie, sociale activiteit.

Barrières om te sporten: tijdgebrek, kosten, géne, gebrek aan zelfvertrouwen, gebrek aan een sportmaatje, gebrek aan toegang tot de juiste apparatuur.